第67章定稿docWord文件下载.docx
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(二)陈旧性尺侧副韧带断裂的修复
六、桡侧副韧带损伤
第五节内侧的四个掌骨
一、指列的腕掌关节骨折脱位
二、第五掌骨基底部关节内骨折
三、各指的掌指关节脱位
切开复位
四、掌骨干或颈骨折
五、掌骨头骨折
(一)切开复位与钢板固定
(二)切开复位与螺丝钉固定
(三)微型髁钢板固定
六、应用于长骨骨折的钢丝固定技术
第六节指骨
一、中节或近节指骨骨折
二、近侧指间关节的骨折-脱位
(一)闭合复位
(三)力偶夹板复位(Force-CoupleSplintreduction)
三、指间关节脱位
(一)继发于陈旧性副韧带断裂的近侧指间关节不稳
(二)漏诊的指间关节脱位
(三)远侧指骨骨折
(四)锤状指
第七节关节内骨折
第八节手部骨折的并发症
一、骨折畸形愈合
掌骨颈畸形愈合的矫正
二、骨不连
掌骨骨不连的矫正
三、挛缩
(一)掌指关节
(二)近侧指间关节
尽管身体各部位创伤处理的一般原则相同,但手作为一个与周围环境相互影响的特殊结构,对功能障碍特别敏感。
例如,在骨折治疗中,解剖性复位尤其是X线片下完美的复位,并不总能带来正常的功能。
通常,更明智的选择是接受一个比骨折的解剖位置稍差的复位,并通过适当的夹板固定和早期活动,以获得手部总体上的良好功能。
一般而言,手部骨折和脱位的闭合处理要优于手术治疗,需要手术治疗时,应该选择最简单的手术以达到所期望的功能要求。
在手部损伤治疗中,除少数特例,一般不宜进行长时间制动(超过3周)。
由于骨折的临床愈合常可早于X线愈合表现数周,当确保获得临床稳定性后,可鼓励进行早期活动。
在进行骨折复位时,成角和对位不良要比旋转移位直接且明显的多。
骨折部的旋转畸形仅在愈合后可以重新握拳时才变得明显;
即表现为一指骑跨于另一指或手指偏向一侧(图67-1)。
在骨折固定时观察指甲平面有助于判断有无旋转(图67-2);
内固定术后同时被动屈曲所有手指也可帮助观察复位的情况,而且将邻近的一根手指同时固定于敷料内有助于防止旋转畸形(见本章第八节手部骨折的并发症)。
图67-1
图67-1任何掌骨或指骨骨折的旋转移位必须予以矫正。
A、正常时,握拳后所有手指尖指向舟骨。
B、骨折后旋转移位会引起患指偏斜。
图67-2
图67-2与对侧正常手指比较,观察指甲平面的排列,有助于判断骨折旋转移位,A、正常指甲排列,B、环指旋转移位时的指甲排列。
小指在正常情况下有交迭于环指的倾向。
只有当小指部分屈曲而环指完全屈曲时,这种情形方变得最明显。
这种手指的重叠是由第5腕掌关节的可旋转性所决定的。
在引起小指屈曲受限的骨折中,只有当了解了小指在完全屈曲时才能达到与环指相同的排列时,患者及医生才能不再担心存在畸形。
一旦小指完成了完全屈曲,则不可能出现外旋,但可以出现内旋。
因此,有时骨折部位明显的内旋可能并非真实情况(图67-3)。
图67-3
图67-3A、注意正常小指的排列。
B、正常小指可与环指交迭,在不完全屈曲时,这种交迭可被误认为旋转畸形。
C、小指在腕掌关节处的旋转在被动性帮助下可更加明显。
D、小指在正常排列位置下,不可能外旋。
E、环指(原文如此,译者认为应为小指)的不完全屈曲,当其趋向与小指(原文如此,译者认为应为环指)交迭时,可模拟出旋转畸形。
复位前后准确的前后位和侧位X线片对于判断骨折的位置是必须的。
为防止手指侧位影像相互重叠而使各指处于不同屈曲度的侧位影像,最多也只可证实只有一根手指处于真正的侧方投照位。
斜位像通常有助于评价关节骨折复位的情况。
拍摄环指和小指掌骨的真正侧位像时,可将手置于旋后10°
,示指和中指旋前10°
。
使用夹板时,有时需要用矢状面的侧位断层X线片以评价移位程度。
即便在直视下行骨折复位时,X线片也可防止骨折对线的失误,并可显示复位前没有发现的小骨碎片。
当关节不能完全伸直时,通过将关节以远的骨折段平行于胶片放置,可更加精确地予以显示。
对于大多数掌骨与指骨骨折来说,闭合复位、适当的夹板固定和在保护下活动将会带来良好的功能疗效。
然而也有一些例外,此时治疗必须包括切开复位和内固定或闭合复位经皮穿针固定,固定通常采用细克氏针。
经皮穿针应在水肿掩盖体表标志前进行。
如果有必要,复位和穿针前,可将肢体抬高24~48小时。
一些固定方式常用于下列情况。
1.骨折移位累及关节面大部分时(需要准确的复位以恢复平滑的关节活动)
2.骨折是大的韧带或肌腱撕脱的一部分时
3.骨折移位明显,断端嵌有肌腱或其它软组织,妨碍手法复位时(图67-4)
图67-4
图67-4由于肌腱的嵌入,不可能闭合复位的指骨骨折。
A、7岁男孩近端指骨基底部骨折。
B、屈肌腱位于指骨干背侧,并嵌入骨断端间,使得不能闭合复位。
(引自VonRafflerW:
JBoneJointSurg46-B:
229,1964.)
4.多发骨折,不经内固定,手不能维持于功能位时
5.骨折为开放性(内固定可使术后在保持复位的情况下进行伤口护理)
严重的闭合性粉碎性骨折通常不应该进行切开复位,因为众多的骨折碎片不可能进行内固定。
有时可采用有限的经皮穿针固定。
大多数脱位都可容易地通过手法复位和早期功能锻炼得到治疗。
许多可自行复位,通过将脱位的关节“紧密地缠绕”到邻近的手指一般可产生良好的疗效。
然而,重要的是要仔细检查伴随的韧带损伤或肌腱撕脱。
下列情况下最常需要手术治疗。
1.拇指或其它手指腕掌关节的不稳定性脱位
2.拇指掌指关节脱位伴尺侧副韧带的完全断裂,这常表现为捏夹无力和不稳定
3.肌腱卡入脱位的关节间,妨碍了手法复位
4.陈旧性、漏诊的脱位
5.“钮眼式”脱位
当伤口已清洗、检查、并制订出伤口闭合的计划后,若存在骨折,则应随后予以考虑。
通常应将骨折复位,如果需要,可用细克氏针给予固定以便在软组织愈合后尽早允许手指活动;
这种固定方法也有利于观察伤口和更换敷料,而不会影响骨折的对线。
手部创伤严重时,通常不需要另外的切口以显露骨折处。
用克氏针可在直视下或经皮固定骨折,以维持正常的解剖位置。
在管状骨的节段性缺损时,用钢丝弯成U型占位器可防止伤口愈合过程中的骨塌陷。
应判断伤口是否足够洁净,以便确定是进行初期闭合还是只能进行清创。
当存在怀疑时,不应闭合伤口。
进一步地,创伤和受损的皮缘在张力下进行缝合可引起坏死,因为在第一个48小时内,水肿的加重将产生更大的张力。
伤后48小时时,可在手术室重新评价伤口,决定是否闭合伤口。
治疗的目标是在肉芽组织形成和挛缩出现前的最初4-5天内,争取闭合伤口。
失去腱旁组织或腱鞘的裸露的肌腱,如果不给予适当的覆盖,不久将会出现坏死(见第65章有关皮肤闭合方法与指征的讨论)。
除非出现严重的、较长时间的污染,否则在急诊室我们不再对急性手部开放性损伤进行常规培养。
对开放性手指骨折,文献中有关常规使用预防性抗生素的问题尚存在争论。
尽管近来的报道建议,初次治疗时进行彻底的冲洗和清创就足够了,但在冲洗与清创后,伤口组织的活力可疑且仍存在污染时,则应使用抗生素。
目前有多种器械可用于骨折的内外固定,应进行慎重的判断以选择那些能够恢复正常功能的最佳器材。
过去设计的型指骨管状骨钢板可导致皮肤糜烂、肌腱断裂或其它并发症。
外固定器可撞击肌腱或韧带,而影响功能。
即便采用经皮或闭合穿针,在旋转钢针的周围,神经也可能受到损伤,而且肌腱或韧带也可能被钢针穿入骨中。
弹性、预弯的髓内针或克氏针也只在有限范围内使用,然而,我们并未发现这些器材是必需的。
尽管又有了张力带钢丝和管状骨的90/90钢丝固定,给外科医生提供了更大的灵活性,但是克氏针或外部夹板能提供足够的固定,很少需要其他更多的固定。
处理手部骨折时,除了微型骨折钢板和螺丝钉以及外固定器械外,常常需要一些小型器械。
用于处理软组织的器械也可用于处理骨质;
直Kocher钳或巾钳足以处理掌骨干,止血钳足以处理较小的骨折片。
由于手部骨骼较小,牙科凿、小锉和小骨刀都非常有用。
克氏针的两端都应磨尖,以便在一个方向钻入骨质中后,需要时可逆行钻入。
为准确打入钢针,需使用小型手摇钻或电池驱动钻,不要使用笨重的气动钻。
Namba、Kabo与Meals展示的一种尖锐套管钢针比菱形或斜面钢针具有更大的初始固定力量;
此外,尖锐套管钢针以锐角放置时较为容易。
建议钢针以低速打入。
绝对不要使钢针伸出于钻头5cm以上,以免打入过程中,钢针变弯;
当需要超过5cm时,先打入第一个5cm,然后再将钻在钢针上移动。
钢针插入后,应将其末端剪平,将其很好地埋于皮下;
在这种情况下,末端截断钢针钳(ted-cuttingwirenippers)是一种有用的工具。
克氏针的拔出通常可在诊室里进行,在局麻下使用带槽的,带波纹的和钳牙平行的尖嘴拔出器。
附有金刚石(碳化钙)尖端的持针器是抓牢和拔除细克氏针的有用工具。
治疗骨折时,一枚斜行克氏针通常比两枚交叉克氏针更为常用,因为单独使用一枚钢针可在骨折部产生一些加压,而两枚钢针却倾向于使骨折断端分离。
然而,有时需要第二枚克氏针来控制旋转。
两枚平行、纵向的克氏针也可用于控制旋转,同时可避免交叉克氏针可能造成的分离。
第四节拇指损伤
拇指腕掌关节的完整性在拇指和全手的功能中远比其它关节重要。
除非进行准确的复位,否则持续脱位或累及该关节的掌骨骨折可引起活动受限、疼痛以及手的捏、抓无力。
一、Bennett骨折
1982年,爱尔兰外科医生EdwardH.Bennett描述了一种骨折线通过第一掌骨基底部的关节内骨折,在这种骨折中,掌骨干在拇长展肌的无拮抗牵拉下向外侧脱位(图67-5),但内侧突上的掌斜韧带附着部仍保持原位。
骨折容易牵引复位,但复位难以维持。
通过穿过近侧指骨的横行克氏针的橡胶带牵引并不可靠,固定也不完全且通过X线透过覆盖的管型石膏来证实骨折端的对线也比较困难。
采用管型石膏对掌骨基底部施压以维持复位后的位置也难以达到满意的结果,压力太大可造成皮肤坏死,太小容易再移位。
关于可接受的移位限度还存在着一些争论。
如果能达到骨折愈合且关节稳定,那么1~3mm的关节移位似乎是可接受的。
图67-5
图67-5在Bennett骨折中,第一掌骨因肌肉的斜向牵拉而发生移位。
由Wagner(图67-6至67-8)介绍的闭合穿针技术是一种较好的方法,但如果复位不满意,则有切开复位的指征。
图67-6
图67-6Bennett骨折中的Wagner闭合穿针技术(见正文)。
图67-7
图67-7用一枚克氏针闭合穿针治疗Bennett骨折。
图67-8
图67-8Bennett骨折中,采用闭合穿针方法治疗第一掌骨近侧骨干骨折。
(一)闭合穿针术
手术方法(Wagner):
手法牵引并加压维持骨折复位后的位置,将一枚克氏针钻入掌骨的基底部,穿过关节并钻入大多角骨。
通过X线片检查复位情况,如果复位准确,在靠近皮肤处剪断克氏针。
然后使用前臂管型石膏,将腕关节固定于伸直位、拇指外展位,露出拇指远侧关节。
(二)切开复位
从第一掌骨桡侧背面开始做一弧形切口,在腕横纹处弯向掌侧(图67-9)。
显露骨折部,部分剥离掌骨干近端软组织,切开腕掌关节。
用较大骨折