16个核心制度Word格式文档下载.docx

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十五尸体处理制度

十六请示报告制度

十七患者身份识别制度

首诊负责制度

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责。

不得以任何形式和理由推诿病人（住院病人转院须经科主任审定签字）。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、做必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

3、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见。

如对诊断处理有困难时应及时请上级医师会诊；

对诊断尚未明确的患者应进行必要治疗的同时，及时请上级医师或相关科室医师会诊，在会诊医师未到之前，首诊医师不得终断处置病人。

4、首诊医师下班前，应将患者处置情况、拟诊，以及未完成的处理当面移交接班医师，并认真做好交接班记录，由接班医师继续完成首诊制，直到患者妥善安置。

5、对急、危、重患者，首诊医师必须分秒必争积极采取措施实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时请相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；

经检诊或抢救后，需住院的病人，由首诊医师向病房联系，该科无床有困难时，应加床收治，各科不得拒收。

凡因拒收造成的医疗纠纷或医疗问题，由拒收科室及当事人承担责任。

如接诊医院条件所限，需转院者，以及病情复杂或危重，经会诊后确认我院无条件收治者，首诊医师应报告医务科或院总值班，与所转医院联系安排后再予转院。

6、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

二、三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、由科主任或副主任或主任医师主持，主治医师、住院医师及进修实习医师必须参加，必要时护士长及有关人员也应参加。

3、主任医师（副主任医师）查房：

解决疑难病例及问题；

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作；

对本病区各住院医师所管的病床巡回查房。

主任医师（副主任医师）查房每周1-2次。

4、主治医师查房：

由主治医师主持该组住院医师、进修实习医生参加。

对分管的病人分组进行系统查房，每日查房1次。

重点对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；

倾听患者的陈述；

检查病历并纠正其中错误的记录；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果；

决定患者出、转院问题，进行必要的教学查房。

5、住院医师查房：

对未满三年的的住院医师应实行24小时住院医师责任制。

带领进修实习医生对所管患者进行查房。

对危重、疑难病例应随时查房。

要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

按时开出必要的医嘱；

检查当日医嘱执行情况；

必须随时观察病情变化,随时记录,积极治疗；

对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

疑难病例应及时向上级医师报告，必要时请会诊；

检查指导进修实习医生书写病历并纠正其中的错误；

询问、检查患者饮食情况；

主动征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见；

进行必要的教学查房。

6、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

7、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

下级医师应将指示意见如实及时地记入病程记录中。

病历书写制度

三、病历书写制度

1、按卫生部以及重庆市病历书写规范要求进行书写，病历记录应用钢笔蓝黑墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求：

（1）.要简明扼要。

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。

一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

（3）.每次诊查，均应填写日期及时间，急诊病历时间应落实到分钟。

（4）.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（5）.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）.门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历的书写要求：

（1）新入院患者的完整病历由实习医生书写，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由住院医师审查修改并签字。

（2）.新入院患者的入院病历由住院医师书写，主治医师作必要的补充、修改、审查并签字。

（3）再次入院患者应由住院医生书写再入院病历。

（4）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并完成病历书写制度

入院记录。

（5）病程记录按要求书写，要求充分反映三级医生查房等相应核心制度。

内容包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每三天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（6）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后病程录，均应分别详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。

（7）凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（8）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

（9）．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（10）.死亡记录应在病人死亡后，由经管医师或抢救医师立即完成。

死亡讨论记录一般在病人死亡后一周内进行，特殊情况应及时讨论。

（11）.凡做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

（12）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医患沟通制度

四、医患沟通制度

1、医患沟通的时间

入院时沟通、入院24小时内沟通、危重病人随时沟通、住院期间病情发生变化随时沟通、出院时沟通。

2、医患沟通的内容

患者疾病诊断情况、重要检查目的和结果、主要治疗措施（包括术前准备、手术风险、术后并发症等）、病情变化及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、特殊治疗可能引发的并发症及防范措施、医疗费用情况、贵重药品和物品的使用与保管等。

（1）治疗过程中因病情需要更换药物时，需及时与患者或家属沟通，并在病程记录中作好分析记录。

（2）若病人自愿放弃某种必要的检查或治疗时，医务人员应讲明放弃检查治疗的重要性及不良后果，并要求病人或家属在病程记录或护理记录中签字为证，医护人员应作好沟通记录并签名。

（3）主管医生应认真完善手术知情同意书、麻醉同意书、输血同意书等。

（4）对出院病人出院后用药、休息、康复等情况作好指导，并在病程记录和门诊病历本中做好详细记录。

（5）遇特殊情况，及时沟通。

3、沟通方式：

床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。

4、医患沟通的记录

每次沟通都应作好详细的沟通记录，记录的内容有沟通的时间、地点、参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。

5、医患沟通的评价

（1）医患沟通纳入医院医疗质量考核体系。

（2）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按医院相关规定处理。

会诊制度

五、会诊制度

1、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应由经治医师或主治医师提出，全科人员参加。

主要对本科的疑难病历、危重病历、手术病历、出现严重并发症病历或具有科研教学价值的病历进行全科会诊。

会诊由科主任或主治医师以上人员负责组织和召集。

会诊时主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病历的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病历、纠纷病历等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

6、院外会诊：

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

手术审批制度

六、手术审批制度

1、凡住院病人需要手术时，必须由具有相应手术审批权的医师审批并在手术通知单上签字，由具有相应手术权限的医师手术。

2、手术审批权限和手术权由科室申请，医院质量管理委员会讨论、审定后执行，见《长寿区人民医院手术审批权限和手术权》。

3、原则上小型手术由高年资住院医师（本科毕业3年以上、大专毕业4年以上、中专毕业5年以上）施行；

中型手术由主治医师施行；

大型手术由主任（副主任）医师或科主任施行。

4、重大型、破坏性手术及本院新开展的重大手术由主任医师（副主任医师）或科主任审批签署意见后上报医务科，或由院长和分管院长审批后才能手术。

5、凡需要行第二次手术者