脑卒中患者静脉溶栓护理常规.doc

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脑卒中患者静脉溶栓护理常规

一、rtPA（阿替普酶）溶栓入选标准

1、年龄18-80岁（最新指南无年龄上限）

2、临床诊断为缺血性脑卒中、并引起可评估的神经功能缺失（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍、视野缺损或/和视觉忽视）。

缺血性组中定义为突然发生的急性局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血。

3、症状出现3小时内（最新指南为4.5小时内）开始溶栓治疗

4、组中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别

二、rtPA溶栓排除标准

1、CT或MRI检查发现出血、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失，>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下出血征象。

2、昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其他合适的影响学证实为严重卒中

3、发病时伴有癫痫发作

4、3月内有过卒中史

5、发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值上限

6、既往有卒中史且合并糖尿病病史

7、血小板计数<100,000/mm3

8、积极的降压治疗后高血压仍未得到控制，未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg

9、血糖<2.7mmol/l或>22.2mmol/l

10、目前或既往6个月内有显著出血性疾病

11、患者正在口服抗凝药（如华法令），INR>1.5

12、已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）

13、妊娠期或哺乳期

14、有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）

三、溶栓前准备：

抽血（血常规+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。

四、溶栓药物及用法：

阿替普酶

§总量0.9mg/KG，总用量不大于90mg,加入生理盐水中，

§先10%静推（弹丸式给药，1分钟内）

§余量1小时内泵入

五、溶栓后观察要点：

§生命体征、瞳孔，

§意识状态

§头痛

§出血征象，血常规、凝血功能监测

§NIHSS评分

§4及24小时复查CT

§24小时内绝对卧床、避免插胃管、尿管

1、溶栓时护士须严密监测患者呼吸，脉搏，意识，瞳孔及血压变化，尽量排除一切影响患者呼吸、脉搏、意识、瞳孔及血压变化的因素，嘱患者安静休息，避免紧张激动等，溶栓开始后应每10min监测呼吸，脉搏，意识，瞳孔及血压变化1次，并详细记录。

2h后改30min监测1次，6h后改1h监测1次。

如果患者收缩压≥180mmHg或者舒张压≥105mmHg应增加测量血压的频率，遵医嘱给予降压药物。

当收缩压≥185mmHg或者舒张压≥110mmHg是溶栓引起出血的主要危险因素，不宜进行溶栓治疗

2、溶栓后遵医嘱复查血常规，凝血四项，密切观察患者呼吸，脉搏，意识，瞳孔，血压变化及有无出血倾向。

出血性病变是早期溶栓治疗最主要的并发症之一，故溶栓后严密观察皮肤黏膜皮肤，牙龈，鼻腔，消化道，泌尿道有无出血倾向。

当患者在溶栓24h内出现头痛，呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示脑出血的可能，应立即报告医生，并及时采取相应救治措施。

溶栓后患者卧床休息72h，应加强基础护理，防止坠积性肺炎，泌尿系感染，压疮的发生，做好患者的口腔护理，皮肤护理。