辐射工作单位申领辐射安全许可证流程Word格式文档下载.docx
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申请单位（申请单位全称）（盖章）
申请日期
国家环境保护总局制
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址
（详细地址）
邮编
工作场所
名称
地址
负责人
法定代表人
身份证号码
辐射安全与环境
保护管理机构
联系人
联系电话
申请活动的种类
和范围
使用Ⅴ类放射源
所附材料：
（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；
□2.经审批的环境影响评价文件；
□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
日期：
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素名称
规划生产、销售、使用的放射性
核素类别
规划设计的
放射性总活度
（贝可）
活动种类
工作场所名称
定量水分
控制系统
氪-85
密封放射源
7.4E+9
使用
XXX公司第一车间
以下空白（盖章）
（二）非密封放射性物质
等级
放射性核素名称
日等效最大操作量
最大等效年用量
（三）射线装置
使用的射线装置类别
使用的射线装置数量
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
电话
管理人员
姓名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
XXX
男
副总经理
XXX公司
兼职
第一车间主任
第一车间
工程师
成员
助理工程师
专职
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
数字γ辐射仪
FD-3013
2003-05
良好
个人剂量报警仪
FJ2000
JM-Ⅲ
2000-11
辐射防护用
品（含个人剂量监测）
防护服2套；
防护眼睛2副；
防护手套2副。
个人剂量监测：
监测类型：
KX
职业类别：
3B
监测单位：
卫生部放射卫生监督监测所
备注：
1、工作人员配置TLD清单。
2、从事开放性同位素应用的单位另须配置αβ表面沾污仪。
3、电子加速器及使用三类以上放射源单位须配置X－γ剂量仪。
4、工作人员培训合格证明。
辐射工作人员登记表
年龄
工作岗位
毕业学校
学历及专业
辐射安全与
防护培训时间
备注
35
定量水分控制
东北电力学院
大专/计算机
2007-05
女
25
黑龙江省水利转科学院
大专/化工
审批部门意见
市环保局意见：
XXX公司申请材料齐全，内容详实，经XXX市环保局初审，同意报上一级环保部门审批。
公章
年月日
省环保局意见：
（单位全称）
辐射安全许可申请材料目录
1………………………...……..行政许可申请书
2……………………….行政许可申请材料清单
3……………………………….辐射安全责任书
5……………………………（继续填写）
行政许可申请书
行政许可申请人名称/姓名：
法定代表人/身份证号码：
工作单位：
电话：
住址：
邮编：
委托代理人：
身份证号码：
行政许可申请事项：
申请办理《辐射安全许可证》。
行政许可申请的事实和理由：
附：
行政许可申请材料清单
行政许可申请人：
（公章）
序号
材料名称
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
行政许可
申请人
申请人：
（公章）
法定代表人：
委托代理人：
行政许可受理机关
承办人：
辐射工作安全责任书
为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》有关规定，（涉源单位名称）承诺：
。
一、法定代表人或负责人（人名）为辐射工作安全责任人。
二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（人名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、建全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。
一旦发生事故将立即报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、指定专人（人名）负责放射性同位素保管工作。
放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。
确保贮存场所具有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。
贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，在规定时间内办理备案登记手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。
十二、每年对本单位辐射工作安全与防护
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