辐射工作单位申领辐射安全许可证流程Word格式文档下载.docx

1、 申请单位 （申请单位全称） （盖章） 申请日期 国家环境保护总局制辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址（详细地址）邮 编工作场所名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构联 系 人联系电话申请活动的种类和范围使用类放射源所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志

2、区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称定量水分控制系统氪-85密封放射源7.4E+9使用XXX公司第一车间以下空白（盖章）（二）非密封放射性物质等 级放射性核素名称日等效最大操作量最大

3、等效年用量（三）射线装置使用的射线装置类别使用的射线装置数量辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职XXX男副总经理XXX公司兼职第一车间主任第一车间工程师成 员助理工程师专职监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪器状态备注数字辐射仪FD-30132003-05良好个人剂量报警仪FJ2000JM-2000-11辐射防护用品（含个人剂量监测）防护服2套；防护眼睛2副；防护手套2副。个人剂量监测：监测类型：KX职业类别：3B监测单位：卫生部放射卫生监督监测所备注：1、工作人员配置TLD清单。2、从事开放性同位素

4、应用的单位另须配置表面沾污仪。3、电子加速器及使用三类以上放射源单位须配置X剂量仪。4、工作人员培训合格证明。辐射工作人员登记表年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注35定量水分控制东北电力学院大专/计算机2007-05女25黑龙江省水利转科学院大专/化工审 批 部 门意 见市环保局意见：XXX公司申请材料齐全，内容详实，经XXX市环保局初审，同意报上一级环保部门审批。公 章年 月 日省环保局意见：（单位全称）辐射安全许可申请材料目录1.行政许可申请书2.行政许可申请材料清单3.辐射安全责任书5（继续填写）行政许可申请书行政许可申请人名称/姓名：法定代表人/身份证号码

5、：工作单位： 电话：住址： 邮编：委托代理人： 身份证号码：行政许可申请事项： 申请办理辐射安全许可证。行政许可申请的事实和理由：附：行政许可申请材料清单行政许可申请人： （公章）序 号材 料 名 称数 量123456789101112131415161718行政许可申 请 人申请人： （公章）法定代表人： 委托代理人：行政许可受理机关承办人：辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据中华人民共和国放射性污染防治法有关规定，（涉源单位名称）承诺：。一、法定代表人或负责人（人名）为辐射工作安全责任人。二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（人名）负责放

6、射性同位素与射线装置的安全和防护工作。三、在许可规定的范围内从事辐射工作。四、建全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。六、指定专人（人名）负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，在规定时间内办理备案登记手续。九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。十二、每年对本单位辐射工作安全与防护