胸腔镜手术的发展很早文档格式.docx

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98年9月1日至99年8月30日

報告日期：

99年9月9日

目次

1.摘要

2.本文

目的

過程

心得

建議事項

摘要

微創手術的發展日新月異，更是目前外科的顯學。

同樣的，在胸腔鏡手術的進展上也是一日千里，從較容易執行的肋膜腔手術逐漸發展到高難度的癌症手術。

本科發展胸腔鏡手術甚早，1991年即開始發展胸腔鏡交感神經切除手術。

這兩年來更進一步將其應用在肺癌，食道癌手術等難度較高的手術上，期望對病人產生更少的傷害，獲得更快的恢復。

但是胸腔鏡手術不像傳統開胸手術，在多年來的經驗累積下已有一定的作法；

胸腔鏡手術的定義及技巧目前在各醫院間仍存有許多差異。

有鑑於此，奉徐主任指示並在醫院的同意及支持下前往美國及日本觀摩學習不同醫院操作胸腔鏡手術的技巧，及手術前後的照顧。

由於此行最主要的目的是多看多比較，因此選擇了日本東京虎之門醫院，日本大分大學醫院，美國洛杉磯Cedars-SinaiMedicalCenter，美國克里夫蘭ClevelandClinic，及美國阿拉巴馬大學醫院作為學習的目標。

除了比較醫院間的異同外，也可比較東西方的差異，藉以擴展眼界，學習更多技術，期望能融合各家所長，使本科的水準與世界並駕齊驅。

本文

目的

胸腔鏡手術的發展很早，1910年Jacobaeous醫師利用膀胱鏡來診斷並治療肋膜疾病，此後成了胸腔鏡手術的濫觴。

當時的病患大多罹患結核，胸腔鏡可用來導入空氣，使肺塌陷以治療肺結核。

在1950年代結核用藥進展迅速，意外竟使胸腔鏡手術沒落，直到1970年代光學系統的進步，才使得胸腔鏡手術再度受到歡迎並逐漸擴大其應用範圍。

一直到1990年代，內視鏡用自動縫合器的發明，使胸腔鏡手術邁入到一個新的紀元。

本院在1990年時也開始發展胸腔鏡的手術，但早期受限於光學系統及手術器械的不足，僅能應用於較簡單的手術，如氣胸、膿胸的手術治療、肺轉移癌的局部切除、肺及肋膜的切片手術、及治療多汗症的交感神經切除手術等。

近年來在微創手術的概念下，胸腔鏡手術的應用風起雲湧，手術範圍也越來越廣大，越來越複雜。

許多傳統上必需開胸的手術，在胸腔鏡下亦能得到相同的手術結果，且對病患的傷害更小，術後恢復更快。

為跟上此一時代潮流，本科亦在這幾年開始嘗試以胸腔鏡手術來治療較複雜的疾病，如全胸腺切除術、肺癌手術及食道癌手術。

本科徐主任在胸腔鏡胸腺切除手術上有獨到的方法，利用劍突下小傷口及兩側胸腔鏡輔助，能完成媲美胸骨切開的胸腺切除術，不但有恢復更快的手術後療程，以及更美觀的傷口，同時亦減輕病人的疼痛。

此手術獲得學界一致好評並寫入教科書中。

相較於胸腺切除的發展，在肺癌及食道癌的胸腔鏡手術上，科內的進展就顯得較緩慢了。

為了迎頭趕上國際的潮流，職於是利用在職進修出國一年的難得機會，前往胸腔鏡手術發展的重鎮學習。

不同於傳統開胸手術，其手術方法因多年的改良已臻成熟，術式大都遵循教科書的作法；

胸腔鏡手術目前還處在所謂的戰國時代，各家各派皆有其長，也各有其短。

不只是國與國間，連醫院與醫院間都各有不同方法。

甚至連最基本的胸腔鏡手術定義都還未得到共識！

VATS（VideoAssistedThoracoscopicSurgery）泛指所有的胸腔鏡手術，但怎樣的手術才算VATS？

胸腔上要打幾個洞？

輔助性小開胸傷口（取出標本用）要多大？

這些問題的答案其實只有部分共識。

目前大家的共識只有幾樣：

1）要在螢幕上操作而非透過小傷口直接目視；

2）不使用撐開器展撐肋骨。

其他有關於手術的方式就各家不同了。

正因為如此，到不同國家參看實習不同醫院的手術方式成了這次進修的基本理念，希望在多參考學習各家所長之後，能融會貫通成為最適用於我們病患的手術方法。

至於手術適應症、術前檢查、術後照顧、醫院制度等等，也是此次進修伴隨著需了解的部份。

美國及日本是胸腔鏡手術發展的重要國家，其前瞻性、普及性都名列前茅。

美國及日本醫師不僅在傳統的手術上存在相當大的差異----如眾多前輩所述，美國醫師手術多屬大開大闔，而日本醫師手術則屬小巧精緻，即便在胸腔鏡手術上亦復如此。

因此選擇了這兩個國家作為進修研習的地方，避免同質性太高而降低學習效果。

如先前所述，職希望利用一年時間實地參訪瞭解不同國家不同醫院的手術方式，但又不能停留各地太短時間，以免只看到皮毛，徒勞無功。

因此決定每三個月到一家醫院，一年時間共參訪四家醫院。

一方面學習各醫院不同的手術方法及病患照顧，另方面同時可比較醫院間不同的作法，藉以得到最佳的醫療方式。

醫院的選擇頗費思量，既要有特色，同質性又不能太高，日本東京虎之門病院的外科在東京頗富盛名，尤其前院長Akiyama先生在食道手術方面是國際級的權威，目前呼吸外科教授Kohno先生在胸腔鏡手術有其獨步的手法。

於是利用亞洲胸腔外科論壇在台北舉行的機會，取得來台演講Kohno先生的首肯。

另外在日本九州大分大學呼吸及食道外科教授Kawahara先生在胸腔鏡手術上也有其專長及特色，於是選定這兩家醫院為日本行的目標，一為首都專科醫院，另一為大學醫院，醫院的同質性應不高，也應能看更多東西。

經過聯繫後都幸運的得到了許可。

在美國的醫院方面，第一選擇當然是胸腔鏡手術的泰斗：

McKenna教授，他是全美胸腔鏡手術量數一數二的人物，目前為Cidar-SinaiMedicalcenter的外科主任。

另一選擇是阿拉巴馬大學醫院的胸腔外科主任Cerfolio，他在美國胸腔外科界相當活躍，手術及著作相當豐富，對傳統治療方式常提出挑戰及新想法。

在他的科內應可學到不同於其他地方的技術及想法。

到達美國後，在當地醫師的引薦下又前往了全美排名前四名的ClevelandClinic參訪，為此行添增另一分特色。

過程

日本東京虎之門醫院

第一季先行前往日本東京的虎之門醫院----它位於東京市區的正中心，就在日本皇居及國會的附近。

本以為如此享負盛名的醫院應該相當富麗堂皇，沒想到竟與想像中的完全不同，外觀看起來和台灣的區域醫院差不多。

床位大約600床，醫院雖不大，卻有一個專門接待外國來訪醫師的單位，在職研修的期間，同時有一位越南籍醫師於消化外科研修，一位印尼籍的醫師於眼科研修，另一位高雄小港醫院主治醫師於皮膚科研修。

Kohno先生

呼吸外科連教授共有4位主治醫師及2位住院醫師。

日本的制度和台灣有所不同，在日本所有的病人都是由教授收治的，再分配給3位主治醫師照顧。

幾乎每台手術教授都會親自參與。

呼吸外科範疇也和台灣的胸腔外科不同，他們只處理肺、縱隔腔及胸壁；

食道手術並不包括在內。

Kohno先生遠近馳名於國際的是胸腔鏡手術，他的病人90％以上都是執行胸腔鏡手術。

他的術式獨樹一格，只使用3個小傷口，其中1個5mm，另兩個10mm，最後再依手術取下標本的大小擴大其中一個傷口以取出標本；

他自己的左右手利用5mm及10mm傷口操作兩個器械，另一個10mm傷口由站在對面的助手操作胸腔鏡鏡頭。

這樣的作法會產生一些問題：

第一是沒有人幫忙牽引組織、協助手術進行；

第二是位於對面的鏡頭會產生鏡像，也就是說螢幕上的左右影像是顛倒的，這樣非常不利手術的進行。

Kohno先生的解決方法是將鏡頭倒置，這樣由手術者看螢幕左右方向就一致了，掌鏡者的螢幕也同樣倒置，這樣掌鏡者也不會產生鏡像，是個非常聰明的作法。

在3個月的學習期間，學了很多Kohno先生的手術技巧，本來不太相信自己一個人在沒有他人幫忙的情況下可以開完的肺葉切除手術，一次又一次的呈現在眼前，從一開始的驚異到慢慢的了解，實在是獲益匪淺！

在這段期間也遇到許多日本當地的醫師來參觀學習手術。

但是Kohno先生的方法也並非沒有缺點：

第一是要執行如此的手術需要有很精熟的胸腔鏡手術技巧，似乎是渾然天成的天賦，很難入門，我觀察其他的主治醫師執行同樣的手術皆需耗費很長的時間，幾乎是Kohno先生的兩倍。

第二是如果讓剛入門的醫師執行如此手術將會增加手術的風險。

也就是說如果手術台上發生大出血或其他併發症，很難立刻得到他人的幫助。

日本跟台灣一樣很風行用電腦斷層來作健檢，同樣也檢查出很多潛藏在肺內的小結節，要在胸腔鏡下定位並切除這些小結節其實相當困難，一來看不見，再者沒有手的觸感，根本無法定位；

Kohno先生他們的方法是在手術前由外科醫師自己執行CTguidehookwiringlocalization，再依據hookwire的位置使用胸腔鏡切除結節。

不過在本院電腦斷層如此繁忙的情形下，要如此做可能要放射科的大力協助與配合才行。

手術室及麻醉

在虎之門醫院，最讓我心醉的是整個手術的流程，在在讓人感受病患優先的細膩，隨時有人在病患清醒時招呼他，不會讓病人覺得無助。

麻醉科並沒有設置麻醉護士，只有麻醉醫師，這裡的麻醉醫師90％是女性，一開始我還鬧個笑話，以為他們的麻醉護士竟然執行所有過程...麻醉的執行非常快速，各種管路的放置也相當熟手，在手術的過程中麻醉醫師隨時執行任務確保手術進行順利，以一個外科醫師的角度來看，幾乎感覺不到他們的存在，幾乎不會中斷手術進行，可以用完美兩字來形容。

手術結束後馬上有人推移動式X光機到手術房門口等待，為手術台上的病人拍照X光片，外科醫師及麻醉醫師可即時在開刀房走廊看拍好的片子，只要片子沒有問題，立刻催醒病人拔除氣管內管。

沒錯，除了需要加護病房的病人，每一個病人都是在開刀房內拔管，而且非常快速，從催醒、拔管到病患送出，一般大約10分鐘內即可完成，幾乎沒有超過30分鐘。

對病人來說，手術後留置的氣管內管是一大折磨，能在病人甦醒之前就予拔除，是個非常體貼舒適的作法。

日本九州大分大學醫院

結束東京的學習後，轉往九州大分大學醫院進行第2站的研習。

九州的風情與東京完全不同，尤其是大分，充滿鄉村氣息，人們都很和善親切，醫院就像中榮一樣位在山丘上，不禁讓人有回家的錯覺。

大分大學醫院與東京虎之門醫院不同，它並不是只有醫院，而是醫學院和醫院連在一起，醫師的辦公室就在醫學院內。

這裡的分科也略有不同，合併了呼吸外科、食道外科及乳房外科而稱為第二外科。

除了Kawahara教授，還有一位準教授，一位醫局長，五位主治醫師及三位住院醫師。

因為是教學醫院，有很多見習的醫學生，每天早上7：

30晨會，除了例行的新病人報告外，當日手術病人報告，主治醫師還要將昨日的手術記錄提出供大家研究；

每週一每位主治醫師均提出自己所有病人的一週病程報告，每週二期刊研讀，Kawahara教授每週三大查房，每週四有上個月手術病理回顧，每週五為下週手術病人預覽；

這樣的好處是科內所有人員都非常了解每個病人的狀況，值班時處理病人狀況都能駕輕就熟。

另外醫學生也需在晨會時間練習報告病例，再由醫師們予以指導，充滿學習氣氛。

醫院大約有800床，並不是非常大，有單人房及4人房，病人一樣都是在教授名下，再分配給主治醫師們照顧。

門診狀況比較接近美國，以約診為主，每個病人都能得到充分的時間與醫師溝通，教授一天的門診大概只有不到20個病人。

Kawahara教授

Kawahara教授是位60多歲的紳士，笑咪咪的，為人非常和善客氣，感覺就像我們的父執輩，不過上了手術台就變得非常嚴肅認真。

開刀房的音樂是統一由護理站播放的古典音樂，不像美國的開刀房充滿個人特色。

這裡的胸腔鏡手術大概佔所有手術的70％，手術方式也與東京不同，開5個小傷口，有時候還會增加第6個傷口，教授告訴我，手術最重要的是病人的安全而不是傷口的多少，如果因傷口位置而造成手術不順，他會毫不猶豫的增加傷口...這好像給我當頭棒喝，之前總覺得傷口越少越厲害，也努力追求減少幾個傷口來完成手術，現在看來好像有點本末倒置，沒錯，少個傷口病人也許會比較舒適，但用不順暢的手術過程其代價是不值得的！

Kawahara教授的胸腔鏡手術開5個小傷口，其中兩個是手術者的左右手器械，兩個是助手的左右