胸腔镜手术的发展很早文档格式.docx

1、98年9月1日至99年8月30日報告日期：99年9月9日目次1. 摘要 2. 本文目的 過程 心得 建議事項 摘要微創手術的發展日新月異，更是目前外科的顯學。同樣的，在胸腔鏡手術的進展上也是一日千里，從較容易執行的肋膜腔手術逐漸發展到高難度的癌症手術。本科發展胸腔鏡手術甚早，1991年即開始發展胸腔鏡交感神經切除手術。這兩年來更進一步將其應用在肺癌，食道癌手術等難度較高的手術上，期望對病人產生更少的傷害，獲得更快的恢復。但是胸腔鏡手術不像傳統開胸手術，在多年來的經驗累積下已有一定的作法；胸腔鏡手術的定義及技巧目前在各醫院間仍存有許多差異。有鑑於此，奉徐主任指示並在醫院的同意及支持下前往美國及日

2、本觀摩學習不同醫院操作胸腔鏡手術的技巧，及手術前後的照顧。由於此行最主要的目的是多看多比較，因此選擇了日本東京虎之門醫院，日本大分大學醫院，美國洛杉磯Cedars-Sinai Medical Center，美國克里夫蘭Cleveland Clinic，及美國阿拉巴馬大學醫院作為學習的目標。除了比較醫院間的異同外，也可比較東西方的差異，藉以擴展眼界，學習更多技術，期望能融合各家所長，使本科的水準與世界並駕齊驅。本文目的胸腔鏡手術的發展很早，1910年Jacobaeous醫師利用膀胱鏡來診斷並治療肋膜疾病，此後成了胸腔鏡手術的濫觴。當時的病患大多罹患結核，胸腔鏡可用來導入空氣，使肺塌陷以治療肺結核

3、。在1950年代結核用藥進展迅速，意外竟使胸腔鏡手術沒落，直到1970年代光學系統的進步，才使得胸腔鏡手術再度受到歡迎並逐漸擴大其應用範圍。一直到1990年代，內視鏡用自動縫合器的發明，使胸腔鏡手術邁入到一個新的紀元。本院在1990年時也開始發展胸腔鏡的手術，但早期受限於光學系統及手術器械的不足，僅能應用於較簡單的手術，如氣胸、膿胸的手術治療、肺轉移癌的局部切除、肺及肋膜的切片手術、及治療多汗症的交感神經切除手術等。近年來在微創手術的概念下，胸腔鏡手術的應用風起雲湧，手術範圍也越來越廣大，越來越複雜。許多傳統上必需開胸的手術，在胸腔鏡下亦能得到相同的手術結果，且對病患的傷害更小，術後恢復更快。

4、為跟上此一時代潮流，本科亦在這幾年開始嘗試以胸腔鏡手術來治療較複雜的疾病，如全胸腺切除術、肺癌手術及食道癌手術。本科徐主任在胸腔鏡胸腺切除手術上有獨到的方法，利用劍突下小傷口及兩側胸腔鏡輔助，能完成媲美胸骨切開的胸腺切除術，不但有恢復更快的手術後療程，以及更美觀的傷口，同時亦減輕病人的疼痛。此手術獲得學界一致好評並寫入教科書中。相較於胸腺切除的發展，在肺癌及食道癌的胸腔鏡手術上，科內的進展就顯得較緩慢了。為了迎頭趕上國際的潮流，職於是利用在職進修出國一年的難得機會，前往胸腔鏡手術發展的重鎮學習。不同於傳統開胸手術，其手術方法因多年的改良已臻成熟，術式大都遵循教科書的作法；胸腔鏡手術目前還處在所

5、謂的戰國時代，各家各派皆有其長，也各有其短。不只是國與國間，連醫院與醫院間都各有不同方法。甚至連最基本的胸腔鏡手術定義都還未得到共識！VATS （Video Assisted Thoracoscopic Surgery） 泛指所有的胸腔鏡手術，但怎樣的手術才算VATS？胸腔上要打幾個洞？輔助性小開胸傷口（取出標本用）要多大？這些問題的答案其實只有部分共識。目前大家的共識只有幾樣： 1）要在螢幕上操作而非透過小傷口直接目視； 2）不使用撐開器展撐肋骨。其他有關於手術的方式就各家不同了。正因為如此，到不同國家參看實習不同醫院的手術方式成了這次進修的基本理念，希望在多參考學習各家所長之後，能融會貫通

6、成為最適用於我們病患的手術方法。至於手術適應症、術前檢查、術後照顧、醫院制度等等，也是此次進修伴隨著需了解的部份。美國及日本是胸腔鏡手術發展的重要國家，其前瞻性、普及性都名列前茅。美國及日本醫師不僅在傳統的手術上存在相當大的差異-如眾多前輩所述，美國醫師手術多屬大開大闔，而日本醫師手術則屬小巧精緻，即便在胸腔鏡手術上亦復如此。因此選擇了這兩個國家作為進修研習的地方，避免同質性太高而降低學習效果。如先前所述，職希望利用一年時間實地參訪瞭解不同國家不同醫院的手術方式，但又不能停留各地太短時間，以免只看到皮毛，徒勞無功。因此決定每三個月到一家醫院，一年時間共參訪四家醫院。一方面學習各醫院不同的手術方

7、法及病患照顧，另方面同時可比較醫院間不同的作法，藉以得到最佳的醫療方式。醫院的選擇頗費思量，既要有特色，同質性又不能太高，日本東京虎之門病院的外科在東京頗富盛名，尤其前院長Akiyama先生在食道手術方面是國際級的權威，目前呼吸外科教授Kohno先生在胸腔鏡手術有其獨步的手法。於是利用亞洲胸腔外科論壇在台北舉行的機會，取得來台演講Kohno先生的首肯。另外在日本九州大分大學呼吸及食道外科教授Kawahara先生在胸腔鏡手術上也有其專長及特色，於是選定這兩家醫院為日本行的目標，一為首都專科醫院，另一為大學醫院，醫院的同質性應不高，也應能看更多東西。經過聯繫後都幸運的得到了許可。在美國的醫院方面，

8、第一選擇當然是胸腔鏡手術的泰斗：McKenna教授，他是全美胸腔鏡手術量數一數二的人物，目前為Cidar-Sinai Medical center的外科主任。另一選擇是阿拉巴馬大學醫院的胸腔外科主任Cerfolio，他在美國胸腔外科界相當活躍，手術及著作相當豐富，對傳統治療方式常提出挑戰及新想法。在他的科內應可學到不同於其他地方的技術及想法。到達美國後，在當地醫師的引薦下又前往了全美排名前四名的Cleveland Clinic參訪，為此行添增另一分特色。過程日本東京虎之門醫院第一季先行前往日本東京的虎之門醫院-它位於東京市區的正中心，就在日本皇居及國會的附近。本以為如此享負盛名的醫院應該相當富

9、麗堂皇，沒想到竟與想像中的完全不同，外觀看起來和台灣的區域醫院差不多。床位大約600床，醫院雖不大，卻有一個專門接待外國來訪醫師的單位，在職研修的期間，同時有一位越南籍醫師於消化外科研修，一位印尼籍的醫師於眼科研修，另一位高雄小港醫院主治醫師於皮膚科研修。Kohno先生呼吸外科連教授共有4位主治醫師及2位住院醫師。日本的制度和台灣有所不同，在日本所有的病人都是由教授收治的，再分配給3位主治醫師照顧。幾乎每台手術教授都會親自參與。呼吸外科範疇也和台灣的胸腔外科不同，他們只處理肺、縱隔腔及胸壁；食道手術並不包括在內。Kohno先生遠近馳名於國際的是胸腔鏡手術，他的病人90以上都是執行胸腔鏡手術。他

10、的術式獨樹一格，只使用3個小傷口，其中1個5mm，另兩個10mm，最後再依手術取下標本的大小擴大其中一個傷口以取出標本；他自己的左右手利用5mm及10mm傷口操作兩個器械，另一個10mm傷口由站在對面的助手操作胸腔鏡鏡頭。這樣的作法會產生一些問題：第一是沒有人幫忙牽引組織、協助手術進行；第二是位於對面的鏡頭會產生鏡像，也就是說螢幕上的左右影像是顛倒的，這樣非常不利手術的進行。Kohno先生的解決方法是將鏡頭倒置，這樣由手術者看螢幕左右方向就一致了，掌鏡者的螢幕也同樣倒置，這樣掌鏡者也不會產生鏡像，是個非常聰明的作法。在3個月的學習期間，學了很多Kohno先生的手術技巧，本來不太相信自己一個人在

11、沒有他人幫忙的情況下可以開完的肺葉切除手術，一次又一次的呈現在眼前，從一開始的驚異到慢慢的了解，實在是獲益匪淺！在這段期間也遇到許多日本當地的醫師來參觀學習手術。但是Kohno先生的方法也並非沒有缺點：第一是要執行如此的手術需要有很精熟的胸腔鏡手術技巧，似乎是渾然天成的天賦，很難入門，我觀察其他的主治醫師執行同樣的手術皆需耗費很長的時間，幾乎是Kohno先生的兩倍。第二是如果讓剛入門的醫師執行如此手術將會增加手術的風險。也就是說如果手術台上發生大出血或其他併發症，很難立刻得到他人的幫助。日本跟台灣一樣很風行用電腦斷層來作健檢，同樣也檢查出很多潛藏在肺內的小結節，要在胸腔鏡下定位並切除這些小結節

12、其實相當困難，一來看不見，再者沒有手的觸感，根本無法定位；Kohno先生他們的方法是在手術前由外科醫師自己執行CT guide hook wiring localization，再依據hook wire的位置使用胸腔鏡切除結節。不過在本院電腦斷層如此繁忙的情形下，要如此做可能要放射科的大力協助與配合才行。手術室及麻醉在虎之門醫院，最讓我心醉的是整個手術的流程，在在讓人感受病患優先的細膩，隨時有人在病患清醒時招呼他，不會讓病人覺得無助。麻醉科並沒有設置麻醉護士，只有麻醉醫師，這裡的麻醉醫師90是女性，一開始我還鬧個笑話，以為他們的麻醉護士竟然執行所有過程.麻醉的執行非常快速，各種管路的放置也相當

13、熟手，在手術的過程中麻醉醫師隨時執行任務確保手術進行順利，以一個外科醫師的角度來看，幾乎感覺不到他們的存在，幾乎不會中斷手術進行，可以用完美兩字來形容。手術結束後馬上有人推移動式X光機到手術房門口等待，為手術台上的病人拍照X光片，外科醫師及麻醉醫師可即時在開刀房走廊看拍好的片子，只要片子沒有問題，立刻催醒病人拔除氣管內管。沒錯，除了需要加護病房的病人，每一個病人都是在開刀房內拔管，而且非常快速，從催醒、拔管到病患送出，一般大約10分鐘內即可完成，幾乎沒有超過30分鐘。對病人來說，手術後留置的氣管內管是一大折磨，能在病人甦醒之前就予拔除，是個非常體貼舒適的作法。日本九州大分大學醫院結束東京的學習

14、後，轉往九州大分大學醫院進行第2站的研習。九州的風情與東京完全不同，尤其是大分，充滿鄉村氣息，人們都很和善親切，醫院就像中榮一樣位在山丘上，不禁讓人有回家的錯覺。大分大學醫院與東京虎之門醫院不同，它並不是只有醫院，而是醫學院和醫院連在一起，醫師的辦公室就在醫學院內。這裡的分科也略有不同，合併了呼吸外科、食道外科及乳房外科而稱為第二外科。除了Kawahara教授，還有一位準教授，一位醫局長，五位主治醫師及三位住院醫師。因為是教學醫院，有很多見習的醫學生，每天早上7：30晨會，除了例行的新病人報告外，當日手術病人報告，主治醫師還要將昨日的手術記錄提出供大家研究；每週一每位主治醫師均提出自己所有病人

15、的一週病程報告，每週二期刊研讀，Kawahara教授每週三大查房，每週四有上個月手術病理回顧，每週五為下週手術病人預覽；這樣的好處是科內所有人員都非常了解每個病人的狀況，值班時處理病人狀況都能駕輕就熟。另外醫學生也需在晨會時間練習報告病例，再由醫師們予以指導，充滿學習氣氛。醫院大約有800床，並不是非常大，有單人房及4人房，病人一樣都是在教授名下，再分配給主治醫師們照顧。門診狀況比較接近美國，以約診為主，每個病人都能得到充分的時間與醫師溝通，教授一天的門診大概只有不到20個病人。Kawahara教授Kawahara教授是位60多歲的紳士，笑咪咪的，為人非常和善客氣，感覺就像我們的父執輩，不過上了手術台就變得非常嚴肅認真。開刀房的音樂是統一由護理站播放的古典音樂，不像美國的開刀房充滿個人特色。這裡的胸腔鏡手術大概佔所有手術的70，手術方式也與東京不同，開5個小傷口，有時候還會增加第6個傷口，教授告訴我，手術最重要的是病人的安全而不是傷口的多少，如果因傷口位置而造成手術不順，他會毫不猶豫的增加傷口.這好像給我當頭棒喝，之前總覺得傷口越少越厲害，也努力追求減少幾個傷口來完成手術，現在看來好像有點本末倒置，沒錯，少個傷口病人也許會比較舒適，但用不順暢的手術過程其代價是不值得的！Kawahara教授的胸腔鏡手術開5個小傷口，其中兩個是手術者的左右手器械，兩個是助手的左右