关于工亡仲裁申请书优选范文Word下载.docx

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19年9月21日，身份证号：

4418231975092100，住所：

广东省阳山县青莲镇中心村委会庙村号。

邓，性别：

男，民族：

19年8月21日，身份证号：

4418231994082100，住所：

梁，性别：

19年10月25日，身份证号：

4402271954102500，住所：

　　被申请人：

佛山市南海里水橡塑厂

　　佛山市南海区里水邓岗北隅四路

　　法定代表人：

刘

　　仲裁请求：

　　1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：

26955元20=539100元。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：

3850元/月6元=23100元。

　　3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：

3500元/月1210年30%=126000元。

　　以上合计：

688200元

　　事实与理由:

　　邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。

20__年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。

　　20__年10月17日邓的妻子黄向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20__年12月15日作出佛南人社伤认（20__）09724号工伤认定，认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定邓死亡不属于工伤，黄通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出（20__）佛中法行终字第号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认（20__）097号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。

南海人社局重新调查核实，该局于20__年4月3日作出佛南人社伤认（20__）018号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。

此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。

　　申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。

　　此致

　　佛山市南海区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

__x

　　__年__月__日

　　范文二

胡__

　　性别：

男

　　年龄：

37岁身份证号码：

__

　　民族：

汉

　　家庭住址：

浏阳市__县

　　通信浏阳市__县

　　联系电话：

浏阳市__机械设备制造有限公司

　　性质：

股份制

　　单位浏阳市__

肖__

8__

　　公司负责人：

肖__总经理电话：

　　邓国富经理电话：

　　办公地点：

浏阳市__路32号

　　证明人：

唐__电话：

　　住址：

浏阳市__镇

　　职务：

施工工地带班员

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：

7000.00元）。

　　2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：

8000.00元）。

　　3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：

7950.00元）。

　　4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：

25200.00元）。

　　5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：

3000.00元）。

　　申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：

51150.00元）。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人胡__，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。

住本市__村。

于20__年4月受聘于浏阳市__设备有限公司工作。

由公司先后指派在金刚__鞭炮烟花总厂和醴陵__与大瑶__分厂，以及__烟花厂进行钢结构阳光棚制作。

日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

　　__年11月7日上午9时左右，本人在金刚__鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。

于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。

在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。

对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。

于（注：

住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。

于20__年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。

期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。

但金和公司态度不明，均无结果。

故特申请人事争议仲裁。

　　浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：

1、申请人身份证（复印件）

　　2、被申请人公司营业执照（网查打印）

　　3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

　　4、证人证明书（复印件）

　　5、申请人伤残鉴定书（复印件）

　　__年__月__日

　　范文三：

张三，男，年月日生，居民身份证号码，汉族，住某区某路，系死者李四之子。

联系电话12345。

常州市A公司

　　常州市新北区某路某号

王二麻子

　　1、请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡的`各项赔偿费用：

丧葬补助金21816元，一次性工亡补助金382180元，合计403996元;

　　2、本案仲裁费用由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。

某年某月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤（常人社工认字[20__]第某号）。

被申请人为死者生前所在工作单位。

　　综上所述，死者李四因工伤死亡，依法应享受工伤的相关待遇，根据《工伤保险条例》第39条规定：

“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

”因此，死者丧葬补助金为36366=21816元，一次性工亡补助金1910920=382180元，合计403996元。

　　请贵委支持申请人的请求。

　　常州市某区劳动争议仲裁委员会