医疗质量考核及评分标准.docx

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医疗质量考核及评分标准

基础护理质量考核及评分标准

考核标准

标准分

考核办法

评分标准

1、执行分级护理制度

1、执行分级护理，护理级别、饮食、诊断与医嘱相符。

2、根据护理级别及时观察病情，护理记录及时准确。

3、护理级别标识清楚。

一级护理红色△，二级护理兰色△。

实地查看

查看护理记录

查输液卡

查登记表

现场抽考

常规

流程

询问病人或家属

缺一项扣一分

一项不合要求扣0、5分

2、落实经管护士负责制

1、责任护士全面负责病人治疗、护理、健康教育、病房管理等工作。

2、熟悉病情，当班护士做到“七知道”包括：

床号、姓名、病情、诊断、治疗、护理、饮食。

（抽考1人）

3、落实饮食护理、病人或家属知道饮食要求。

（询问病人或家属）

4、认真执行各专科护理常规和专科操作规程。

（抽考1人）

3、输液管理

1、经常巡视，输液卡签字规范、字迹清晰、整洁。

2、输液卡上滴数与实际相符，误差不超过10滴。

3、静脉留置针及特殊静脉穿剌管道管理符合要求。

（保持管道通畅，固定正确、无扭曲，敷贴粘贴牢固、无过敏。

）

4、基础护理质量与健康教育（查病人10人）

1、落实晨、午间护理，坚持湿扫。

2、科室每周大换床单一次。

3、床头柜、床边椅、床下物品放置规范，地面无杂物。

4、窗帘、隔帘规范，减少陪伴、保持病区安静。

5、做好病人的生活护理，保持三短六洁。

（头发、胡须、指甲短；口腔、头发、皮肤、会阴、手足、床铺及单位清洁）

6、加强皮肤的观察与交班，及时上报“皮肤损伤/难免压疮登记表”预防压疮的发生。

7、护士长掌握科内情况，护理操作时注意保护病人隐私。

8、实行首问负责制，避免患者呼叫和护士坐办公室现象。

9、保持各引流管的通畅，固定正确无扭曲，管壁清洁，定时冲洗，更换符合要求。

10、加强与病人沟通，做好健康教育工作。

（询问病人2人）

5、工作流程

1、严格执行入院、出院、转科、转院、接送手术病人、健康教育等工作流程。

2、危重病人实行护送、陪检制度。

3、“五到”床头：

包括医、护、饮食、水、药到床头。

4、特殊用药送药到手，看服到口。

5、发整板药品有登记，责任护士和家属有签名，服用有指导。

（询问2名病人服药指导情况）

基础合格率≥95%（≥90分/人为合格）

病区管理/安全管理考核及评分标准

考核标准

标准分

考核办法

评分标准

1、制度与岗位职责落实

1、科室成立质控小组，有质控方案，自查有记录。

2、科室有专人负责教学管理，有培训计划，考核有记录。

3、护理人员坚守岗位，着装规范。

仪表整洁，态度和蔼，微笑服务。

4、班次安排合理，实行弹性排班。

5、认真落实和执行核心制度与岗位职责。

（抽考1人）

查记录

现场查看

抽考

核心制度

职责

常规

应急预案

询问病人或家属

缺一项扣一分

一项不合要求扣0、5分

2、病区要求

1、病区单元摆放规范、整齐。

2、护理标记醒目、规范。

3、窗帘、隔帘整齐、清洁、规范。

4、病区安静、整齐，无积尘，厕所清洁、无臭味。

5、有陪伴管理措施，病区内严禁烧私人电器，严禁吸烟等。

6、灭火器定位放置，定期检查，完好，无积尘。

7、人人掌握灭火器的使用和紧急疏散程序。

三、工作区域管理

1、办公区域统筹规划，摆放规范、整齐。

无非办公用品。

2、严格区分清洁区、污染区。

3、器械柜、药柜、冰箱等管理规范、整齐。

4、无菌物品与非无菌物品严格分区放置。

5、治疗室各类药物标识、标签醒目，按要求放置，无混装。

6、治疗车等用物摆放合理，分类放置。

四、护理规程的执行

1、执行护理常规、操作规程、应急预案。

（抽考1人）。

2、各种急救和专科仪器良好，挂有操作常规卡。

3、认真做好护理缺陷的登记，每月进行质量讲评，护理缺陷讨论。

4、认真做好带教工作，对护生做到放手不放眼，责任到人（带教老师）。

五、医嘱管理

1、医嘱每天经2—3人查对并签名，护士长每周参与查对不少于2次。

2、临时医嘱由主班记载在临时治疗本上，执行者签名，每天核对。

3、凡药物过敏试验阳性者均应向患者交待，并在护理单上记录。

（询问病人2人）。

4、床头挂有药物阳性标识卡，医嘱标识清楚。

5、皮内注射盘内备有急救盒。

六、急救物品管理

1、急救物品、药品、仪器设施管理良好，处于备用状态。

2、急救车管理：

（1）急救车内外清洁、整齐。

（2）车内物品和药品按“急救车内必备物品卡”规范放置。

每种药物的剂型、剂量统一，无过期失效药品。

（3）呼吸囊清洁，完好。

3、吸氧、吸引装置：

定点存放，罩防尘罩，性能良好。

4、备用氧气筒外有“空”或“满”和“四防”标识。

项目

考核标准及要求

标准分

考核方法

评分标准

总体要求

无涂改、刮擦，修改方式正确，按规定标注页码；

眉栏无空格，蓝黑墨水书写，颜色统一，签全名，字迹清晰可辨。

查护理病历

在架病历5份

归档病历10份

缺一项扣一分

一项不合要求扣0、5分

体温单

正确填写眉栏页码，无涂改，体温，脉搏曲线绘制正确，按规定时间和要求记录各项内容。

医嘱单

签名清晰易辩：

正确标明皮试结果，护士签名后如医嘱取消用红水芯笔再次签名，学生的签字，带教老师要及时签名。

住院首次护理记录单

基本要求

入院后4小时内完成，使用医学术语。

一般项目

出生年月日按公历填写，年龄按足岁。

专科情况

简单明了，根据专科情况记录。

告知内容

有重点，有专科内容。

其他

与患者身体及疾病相关的情况。

签名

清晰易辩。

基本要求

正确填写眉栏页码。

护理记录单

数字

时间

换页转钟有日期。

不能涂改、刮擦；与体温单的相关内容保持一致

病情观察及记录

记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。

体现专科特点和治疗护理的连续性；

无病句、错字、无不规范用语和缩写；

抢救记录具体到分钟，补记符合要求；

修改符合要求；

特殊病情变化，特殊用药与处置有记录；

不使用主观判断性语言，如病情稳定等；

不宜使用医嘱语气。

出入量

总结

7AM总结，红色笔划出双线，并记录在体温单上。

记录时间

危重患者随时记录，时间具体到分钟。

术前访视

按要求书写。

手术护理记录单

手术后即时完成，不缺项，手术名称按最终手术名称填写。

健康宣教单

入院介绍

介绍内容详细，责任护士明确；

询问住院病人5人

缺一项扣一分，一项不合格扣0、5分

疾病指导

包括疾病预防、治疗、饮食、休养等，患者接受程度良好；

检查指导

各种仪器检查、化验知识；

用药指导

药物的适应症、禁忌证、服法、剂量、毒副作用和应注意事项；

出院指导

复诊时间，功能锻炼，饮食、休养活动等；

护理病历质量考核及评分标准

供应室护理质量考核及评分标准

考核标准

标准分

考核方法

评分标准

一、供应室管理

1、科室成立质控小组，有质控方案，自查有记录。

2、科室有专人负责教学管理，有培训计划，考核有记录。

3、有完善的工作制度及操作规程。

有意外事件处理预案，定期演练。

4、严格区分污染区、清洁区、无菌区，划分清楚标志醒目。

物品及人员流向合理。

5、人员分工明确，按区相对固定不跨区工作。

现场查看

查记录

抽考

询问

临床科室

缺一项扣2分

一项不合要求扣1分

二、基础质量

1、污染物品、清洁物品、灭菌物品分开存放，应标明品名、责任人、有效期。

2、清洗用具、装卸器具、收物车与送物车必须严格分开，标志醒目，定位放置，每日使用前后均应清洗消毒。

3、有压力蒸汽灭菌锅、通风降温设备，高压蒸汽供应充足，达到消毒效果，高压蒸汽灭菌锅操作人员持证上岗，操作程序熟练。

3、专科护理

1、无菌物品贮存质量标准。

（1）进入无菌物品存放室人员必须洗手、更衣、换鞋、戴口罩。

（2）包装正规，包外有灭菌标志，有名称、灭菌日期、责任者。

（3）无菌物品分类，按灭菌日期先后顺序排列，无过期。

2、一次性使用无菌医疗用品管理符合卫生部标准：

（1）有实施监测管理制度。

（2）物品库存符合要求。

4、技术操作

1、科室人员熟悉本科室消毒灭菌、环境卫生质量标准。

2、制定并执行高压蒸汽灭菌技术操作规程。

3、有合理的下收下送工作流程。

4、制定并执行一次性医疗用品的发放与回收管理制度。

5、优质服务

1、各类无菌物品准备充足，确保临床使用。

2、实行下收下送服务，保证24小时物品供应。

3、每月收集临床科室意见，对存在的问题及时改进。

6、院内感染

1、有严格的消毒隔离制度。

2、按要求做好消毒灭菌效果和环境卫生学监测，高压蒸汽灭菌生物监测每月一次，有记录，无菌室每日空气消毒一次，每月空气培养一次，有记录。

3、消毒灭菌物品合格率达到100%。

4、做好医疗废物暂存处管理，做好防盗、清洁卫生及消毒工作。

5、认真做好医疗废物交接，按规定做好签名。