ICU等级评审细则相关条款Word文档下载推荐.docx

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【Ｂ】符合“Ｃ”，并

2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

1．4．4．2

医院有停电事件的应急对策。

4．员工都应知晓停电时的对策程序。

。

1．5．4．1

开展继续医学教育工作。

继续医学教育学分完成率90%以上。

2．4．1．1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2．有部门间协调机制，并有专人负责。

3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

2．4．3．1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。

3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

2．4．4．1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

1．有出院患者健康教育相关制度并落实。

2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。

1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。

持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

2．5．3．1

保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。

2．对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。

2．6．1．1

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

1．患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

持续改进有成效。

2．6．2．1

向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说

明内容应有记录。

1．医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；

不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属、授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

2．相关人员熟悉并遵循上述要求。

2．6．3．1

对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患

者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等,时履行书面知情同意手续。

2．6．4．1

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者

书面同意。

1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。

2．有开展实验性临床医疗的审核程序。

3．实验性临床医疗实行个案全程管理。

4．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

1．患者和近亲属充分参与诊疗决策。

实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。

2．6．5．1

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

4．医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

1．能尽量满足患者特殊合理的需求。

2．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

2．7．1．1

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

2．8．4．1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

1．有私密性良好的诊疗环境。

2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

1．多人病室各病床之间有间隔设施。

2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

2．8．5．1

执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

3．有禁止吸烟的醒目标识。

4．对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

3．1．1．1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管

理。

对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ｌＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确

保对正确的患者实施正确的操作。

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

1．各科室严格执行查对制度。

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健

全转科交接登记制度。

1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。

2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

1．科室有转科交接登记。

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等

1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3．下达口头医嘱应及时补记。

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

1．有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

3．4．1．1

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

手卫生依从性≥95%。

3．4．2．1

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

1．对员工提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3．洗手正确率≥85%。

2．洗手正确率≥90%。

1．不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

3．5．1．1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

3．5．1．2

有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

1．有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规