职业意外致命个案分析第三集Word下载.docx

职业意外致命个案分析第三集Word下载.docx

《职业意外致命个案分析第三集Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《职业意外致命个案分析第三集Word下载.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

个案三一名工人从22楼的物料吊重机槽跌落地面上……………………………12

个案四一名烧焊工人从倾塌的斜栅堕地……………………………………………18

个案五两名电工因掣柜跳火而引致死亡……………………………………………22

个案六一名地盘管工因挖掘机翻侧而受困于被压毁的驾驶室内…………………28

个案七一名工人在楼宇外墙进行混凝土灌注工作时从竹棚架堕下…………………34

个案八一名工人在进行消防设备维修工程时因光管底盘发生故障

而触电死亡……………………………………………………………………38

个案九一名搬运管工被塌下的棉花包击中…………………………………………42

查询………………………………………………………………………………………46

前言

工作地点的意外不单使受害者及其家人蒙受伤痛，也带来因停工、保险赔偿、医疗和复康等的各项开支。

一般工作地点的意外都是可以预防的。

通常，这些意外都在发生的过程和原因有其相似性。

不全面了解这些意外的发生原因、汲取教训和制定适当的改善措施，则未能保障工友在工作时的安全和健康。

因此，工作地点的负责人须了解为何会发生意外，和应采取的行动，确保意外不会重演。

本个案集搜集了一些死亡意外个案，加以改编，以作经验分享，防止意外，亦希望前线的员工和管理层藉此汲取宝贵的意见，以及向举办安全训练的机构，提供个案分析的训练教材。

劳工处职业安全及健康部

二零零四年七月

个案一一名工人被困于倒塌的模板下面

事发情况

在一个建筑地盘内，一名次承建商负责混凝土护土墙建设工程。

护土墙以分段方式建造，工程包括搭建模板、安装钢筋、灌注混凝土和拆除模板等。

其中一组模板的一面由两块一大一小的直线排列木模板所组成。

事发当日，五名工人被派往拆除该组已凝固混凝土的模板。

他们到达地盘后拆除了小木模板上的垂直横档、锚栓和平台，并借助挖掘机，用两条缆索把小木模板固定着。

工人在敲掉用作承托小木模板的木嵌钉，并把小木模板从混凝土墙的表面拉出来后，大木模板突然倒下并击中一名工人。

他随即被送往医院救治，后来证实死亡。

个案分析

倒下的小木模板的尺寸是2.7米×

6.1米，重460公斤。

这块木模板在意外发生之前只是倚在护土墙表面，并没有用任何物件固定其位置。

工人也没有用适当的方法固定大木模板的位置，例如在敲掉木嵌钉前，没有用索具将大木模板套在起重机械上。

此外，这队工人事前没有接受过任何有关拆卸模板的训练。

正如上述的调查所得，这宗意外反映出安全管理制度有以下不足之处：

-没有作出策划或以文件列明施工方法，以指导工人按照正确的方法施工。

-没有为工人提供训练，以提高他们的技术水平和安全意识，使他们可以安全地拆

卸模板。

汲取教训

应就拆卸板模订立和实施安全工作制度，以加强工作安全，主要包括以下几方面：

1.须进行安全策划及风险评估。

2.须制定施工说明书，并订立安全工作程序。

3.须落实安全工作程序。

4.须向工作人员提供足够的资料、提示和训练。

个案二一名玻璃嵌板安装工人从檐蓬上的框架间隙堕下

在一个楼宇建筑地盘内，工人正在一楼建造一个镶有玻璃嵌板的金属檐蓬。

事发当日，次承建商雇用了一队工人在金属檐蓬上安装玻璃嵌板。

该队工人分成两组，其中一组负责把玻璃板吊运到檐蓬上面，另一组则站在檐蓬上接应，并将玻璃板装到檐蓬架的空间上。

死者是其中一名在檐蓬上工作的工人。

傍晚时分，在檐蓬上工作的工人正作短暂休息。

这时候，死者在檐蓬的金属架上行走，他刹那间从金属框架的一个间隙堕地，伤重死亡。

观察所得

1.该檐蓬横距34.8米、阔3米，是架设在楼宇外墙的悬臂式上盖搭建物，离地高8.4

米。

2.该檐蓬是一个金属架，有不同大小的间隙，需要装上玻璃嵌板。

3.工人只安装了11块玻璃嵌板，檐蓬上仍有17个不同大小的间隙，面积介乎2.3

米×

1米与2.3米×

1.4米之间。

4.檐蓬上有8块木板，其中3块放在一起，构成一个面积4米*0.7米的平台。

平台

的一边有一个1.4米*2.3米的框架间隙，另一边则有一个2.3米*0.5米的框架间

隙。

5.现场有一条长28.6米、直径19毫米的纤维缆索，缆索的一端系于一楼的混凝土

柱上，另一端则搁在一楼的地台上。

原意上，这缆索是用作一条横向架设的独立

救生绳，以系稳安全带。

6.置于一楼的工具箱备有5条一般用途的安全带。

这些安全带的悬挂绳长1.1米至

1.3米不等。

导致死者堕下的原因

1.事发前，有人看见死者在檐蓬架上一个阔0.4米的金属组件上行走，接着他便从

平台侧边的一个框架间隙堕地。

死者当时佩戴了一般用途的安全带，但却没有把

安全带的悬挂绳系于任何系稳物上。

2.用作系稳安全带的独立救生绳亦不能发挥保护作用。

该缆索原本打算系于两条混

凝土柱作为横向架设的独立救生绳，但事发时，这条救生绳只有一端系于其中一

条柱上。

3.就算这条救生绳已系于两条柱之间，其设计亦有不妥善的地方。

它不能供所有工

人同时使用，而它的长度局限了工人在34.8米x3米的偌大檐蓬上的活动范围。

4.檐蓬上的平台没有护栏及底护板，故并不安全。

5.施工说明书已列明，应使用合适的工作平台进行玻璃嵌板安装工程。

承建商亦曾

搭建竹棚作这方面的用途，但因檐篷下面进行路面工程而把竹棚拆卸。

其后，承

建商没有重新评估现场的情况，这反映出安全管理制度未尽完善。

汲取教训

1.应就玻璃嵌板安装工程制定和实施安全工作制度，并时加检讨。

安全工作制度应

包括以下各项：

i.评估有关工序；

Ii.找出与工序有关的危险；

iii.订立清晰明确的安全工作方法及施工程序；

iv.实施安全工作制度和监察其实施的成效；

V.检讨安全工作制度，并在需要时，把该制度连同应变计划一并作出修订，以应

付环境的转变。

2.应为高空工作的工人设置合适的工作平台，平台须有安全进出口、适当的护栏及

底护板。

个案三一名工人从22楼的物料吊重机槽跌落地面上

事发情况

事发当日，一名分判商负责把空气调节机零件（空调零件）运往一幢兴建中楼宇的较高楼层。

九命工人（包括一名领队和一名物料吊重机操作员）使用一台装设于该楼宇外墙的物料吊重机进行上述工作。

该名领队负责用两套独立频道的手提对讲机指示其他工人工作。

该名物料吊重机操作员留在地下的物料吊重机控制室内工作，而其他工人则分为甲、乙两组。

甲组包括死者和两名工人，他们负责在较低楼层把空调零件搬入物料吊重机内。

乙组有四名工人，负责在较高楼层接收这些零件。

意外发生时，甲组正在22楼工作，当时死者独自站在物料吊重机的起卸地点，等候他的组员运送空调零件给他。

突然，物料吊重机平台上升，挟着死者的头部，死者失去平衡，从没有围栏的起卸地点边缘跌进物料吊重机槽，因而跌落于地面上。

物料吊重机的控制系统

物料吊重机槽的结构架搭建在有关楼宇的外墙上，从地下伸展至48楼楼层。

吊重机的控制系统安装在地下一个有盖的地方内，该系统的设备包括：

i.主要供电器

ii.中央控制器

iii.遥控装置

iv.视觉警报板

V.发声信号装置

中央控制器

中央控制器的电路控制吊重机平台的升降、货物起卸位闸门联锁装置的电路，以及货物起卸位闸门处于「开启」或「关闭」状态的监察系统。

吊重机平台在指定楼层之间的升降，可在吊运工作进行前预先设定。

中央控制器的控制板有下列设备：

·

「自动」掣—如按此掣，吊重机平台会由一个位置升或降至指定楼层，当货

物起卸完后再按此掣，吊重机平台会返回先前的位置。

进行另

一项吊运工作时，可重新选择指定楼层。

缓升掣/缓降掣—当吊重机到达指定楼层后，按这些掣可把吊重机平台的高度精

确调整至与起卸地点同一高度。

紧急掣—按此掣可使正在移动中的吊重机平台停下来，并使「自动」掣

停止启动。

如要恢复吊运工作，须重新设定指定楼层的层数。

触式萤幕—用以输入吊重机平台在吊运工作进行时往来的指定楼层。

遥控装置

这装置有四个按钮，分别为「急停」、「缓升」、「缓降」和「自动启动」。

当这装置经连接电线接驳至中央控制器后，中央控制器的功能便会转为由遥控装置操控。

视觉警报板

视觉警报板安装在中央控制器附近，连接货物起卸位闸门联锁系统微型开关的电路。

如吊重机的闸门在吊运工作进行时开启，会使联锁系统微型开关的电路中断，因而令警报板亮起红灯，以提醒操作员有关闸门处于开启状态。

吊重机的起卸地点和闸门

吊重机在22楼的起卸地点是一个窗台，作起卸货物之用。

在起卸地点的货物起卸位闸门是用铁丝网及铁框造的双开式掩门。

关闭闸门会启动微型开关，而这微型开关连接吊重机控制系统和闸门监察系统的电路。

这个设计是要确保各层起卸地点的所有闸门已完全关闭及全部微型开关由闸锁启动之后，吊重机平台才能上升或下降。

如任何一个闸门打开，有关闸门的微型开关的电路就会中断，使吊重机平台停止移动。

同时，视觉警报板上的红灯就会亮起，而中央控制器的萤幕上亦会出现警告讯息。

吊重机操作员和其他工人的通话系统

工人使用两套独立频道的手提对讲机作通话用途。

队长持有该两套手提对讲机的各一部，其余的各一部则分别由吊重机操作员和乙组工人持有。

这两套手提对讲机并不能互相通话，亦不会互相干扰。

地盘管理人员所采取的安全措施

该吊重机已由一名注册专业工程师证明可安全运作。

（在事发当天的早上，该吊重机曾被抽样检查。

）

调查显示，该吊重机并没有任何机械故障。

领队、吊重机操作员和工人均曾接受安全使用吊重机的训练。

工人并已获告知不可干扰设于货物起卸位闸门的微型开关，以及在他们开始工作之前，必须检查这些微型开关的功能。

安全系统的不健全导致意外

然而，在意外发生时，各组工人进行吊运工作的某些安排有不足之处：

22楼的货物起卸位闸门

22楼的微型开关被一纸条所干扰，导致货物起卸位闸门的监察系统失灵。

不过，没有

任何人觉察这纸条的存在。

吊重机操作员和其他工人之间的沟通

吊重机操作员在控制室内看不见吊重机槽和吊重机平台。

他只依靠其他工人透过手提对讲机给予的指示，以及视觉警报板的视觉信号来操作吊重机。

因此，吊重机操作员在按动适当的按钮前获得清楚明确的指示，至为重要。

但在这宗意外中，口头的沟通并不清晰。

指示太过简单和不够完整。

通话各方并没有表明自己的身分。

吊重机操作员获指示，只依靠吊重机控制器和视觉警报板的信号来操作吊重机，以

便节省手提对讲机耗用电