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96
95.67
95.83
85
93.83
98.17
-
优质护理
99.83
96.33
97.33
96.5
96.17
97.5
护理文件书写
98.43
97.17
98.33
94.5
98.5
护理安全管理
96.1
97.67
92.83
94.67
96.83
100
消毒隔离管理
98
97
急救药械管理
98.83
99.33
99.67
病区管理
98.1
97.27
96.77
97.77
满意度调查
98.9
99.7
99.4
99.6
99.5
平均值
98.11
97.16
97.05
96.18
97.46
98.79
2016年科室质量管理考核成绩汇总表
科室
一季度平均值
98.11
97.51
97.17
97.05
97.00
96.18
97.46
98.79
98.77
一月份
98.24
97.88
98.14
97.49
97.69
97.68
二月份
97.9
96.88
96.49
96.4
96.41
95.05
96.94
99.13
97.8
三月份
98.19
97.31
97.13
96.61
97.11
95.8
97.76
98.75
（二）质控组考核结果分析
一、存在问题：
1、药械管理：
本季重点检查、规范抢救车管理，急救、常用药品管理常规管理检查
2016年一季度药械管理督查问题汇总
主要问题分类
例数
百分比
抢救室均未备心脏按压板
21
39.62%
抢救药品器械的使用掌握度不理想
14
26.42%
抢救车未放抢救车管理制度。
9
16.98%
抢救车内的药品、物品无示意图、及分区标示
8
15.09%
抢救物品外储存容器有积灰
1
1.89%
整改措施：
1、按护理部统一规范做好抢救车管理制度、药品、物品无示意图、及分区标示的完善。
2、各病区写申请及时添加心脏按压板。
3、各病区加强急救药品、器械结合临床病历的培训与学习拓展广度与深度，避免会背但碰到病历却不会用的现象。
4、抢救车内的示意图标示位置尽量做到各个病区统一规范。
5、各科室对抢救车物品的清洁、保养要及时督查。
下季度主要检查重点：
高危药品的管理
2、护理文件书写：
本季度主查护理书写中的医嘱单项目、交班本、转运交接单、评估单
累计百分比
交班本有眉栏填写不全、记录不符合要求
11
23.40%
临时医嘱未执行登记
10
21.28%
44.68%
转运交接单记录不符合要求
17.02%
61.70%
治疗单皮试无试验结果
6
12.77%
74.47%
各类评估单评估与措施不符
87.23%
医嘱打印核对无连续性
5
10.64%
97.87%
药物医嘱用法错误
2.13%
100.00%
原因分析：
1、科室培训不到位，护理人员未有掌握书写标准；
2、护理人员查对制度、医嘱执行制度不到位；
3、个别护理人员工作仔细度不够，较粗心；
1、科室进行护理书写标准培训，确保人人掌握；
2、加强护理人员风险意识教育，严格掌握查对制度、医嘱执行制度；
3、加强重点护理人员监控，增强护理人员工作仔细度。
4、责任组长也要加强对护理病历的监控
3、临床护理管理：
本季度重点检查、基础护理落实情况，危重及一级护理病人的管理、各类评估与实际相符率、健康教育知晓率、输血管理
问题分类
累积百分比
健康宣教不到位（未行多次指导，病人知晓率低）
18
18.75%
危重病人评估不全面，未能结合病情综合评估
15
34.38%
责任护士对所管床位的病人九知道掌握不到位
13
47.92%
护理问题的确立与实际有偏差
12
60.42%
实际输液滴速与执行单记录不符
72.92%
护理人员对实际输血操作流程掌握不到位
85.42%
危重病人护理措施落实与记录及讲述不符
95.83%
多重耐药菌病人管理不到位
4
1、基础护理落实到位，加强术后病人的饮食指导及危重病人定时翻身，杜绝提早签名现象的发生。
2、更换补液后应及时签名，正确调节滴数，实际输液滴数应与执行单相符，确保输液安全。
3、多重耐药菌病人应安置在单独病房，门口放置隔离衣，出院病人的被服应用黄色垃圾袋装置。
4、加强入院宣教的力度，平时多下病房与病人沟通，提高病人对床位医生和护士的知晓率，责任护士应加强责任心，多翻阅病人的病历，掌握病人的动态病情变化。
5、各科按临床用血管理规范进行培训并考核，提高护理人员的掌握率。
4、安全管理：
本季度主查项目：
压疮管理、输血查对制度、导管安全管理、跌倒坠床管理、不良事件、消防管理。
主要存在问题：
1、护理人员评估流于形式，只知道评估没有后续的护理措施及安全管理。
2、科室护士长及责任组长只关注各类评估单，没有关注护理人员是否对患者采取有效的护理措施。
3、警示标示没有起到警示的作用。
4、压疮预防方面护理人员对敷料使用及观察不到位。
5、导管评估单繁琐，增加护理人员评估内容。
6、压疮大于18分频繁评估。
7、输血后静脉通道管理不到位。
8、腕带查对流于形式。
1、科室护士长及责任组长每日查房时重点关注护理措施落实到位情况。
2、加强护理人员责任心，对高风险病人采取有效的护理措施。
3、警示标志悬挂在显眼的地方。
4、通过院级组织压疮培训，规范敷料的使用及压疮的管理。
5、只要存在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类导管每班做好交接，并评估措施落实是否到位即可。
6、压疮大于18分无需在评估及关注。
7、护士长及责任组长要对输血患者加强管理，并严格执行输血查对制度，对有疑问的通路请尽早拔除。
8、科室时时督导查对制度的落实，希望在强化的基础上养成自身习惯。
项目
项数
压疮管理
37.50%
跌倒坠床
28.13%
65.63%
不良事件
84.38%
导管管理
2
6.25%
90.63%
查对制度
96.88%
消防管理
3.13%
由上图看出：
第一季度压疮管理、跌倒坠床管理出现问题较多，是第二季度护理安全管理存在问题较多的几个方面，也是第二季度护理安全管理改进的重点，在第二季度将加大上述问题的质控力度。
5、病区管理：
本季度主查护士仪容仪表，病区质量管理，各类登记记录本，仪容仪表、人力资源管理及在职培训等项目
2016年一季度病区管理督查问题汇总
护理人员对护理部及科内人力资源调配方案知晓率低
20
25.32%
带教计划及在职培训手册不及时
44.30%
病区日常清洁整理不到位
60.76%
晨、晚间护理及终末处理不及时到位。
73.42%
病房床头卡使用不规范
86.08%
护理人员仪容仪表不符合要求
96.20%
护士长半月常规督查不到位
3
2016年一季度病区管理督查问题汇总图表
总结：
一季度检查问题通过跟踪督察大多已改善，主要存在问题为科内护理人员对人力资源方案掌握不全，带教计划及在职培训手册完善不及时如上级护士对下级护士评价，个案查房不及时等，在下个季度继续跟踪督察人力资源管理和在职培训。
1、培训手段比较单一，结合事例不够全面，护理人员印象不够深刻。
2、科室护理人员未真正树立以制度规范及约束自己的意识，处于制度与实际工作相剥离。
3、科室日常管理比较松懈，发现问题不能及时得到遏制，不良习惯由此养成。
4、护理人员对如何综合有效的进行护理评估缺乏系统的学习，培训后的自我学习不够深入，科室管理者的指导有欠缺。
5、科室带教处于滞后现象，低年资护理人员大多处于自学状态，没有很好的带教支持。
1、加强护理教学培训，规范我院的护理带教行为—制定带教管理制度—进行带教老师培训—制定明确的带教目标。
6、消毒隔离管理：
无菌技术、无菌物品、使用中的医疗物品、物品管理、一次性物品、被服及其他用物、消毒隔离监测、新生儿沐浴间
检查结果：
本次共抽查6个护理单元，抽查无菌物品141件，合格率98.6%；
检查各科室使用中浸泡消毒液合格率95.5%；
检查医疗垃圾的分类情况合格率100%；
检查了各科室一次性物品使用后的处置合格率95.94%。
职业防护执行率100%。
手卫生执行率30.3%。
2016年一季度消毒隔离制度督查问题汇总表
督查问题分类
护理人员对手卫生执行率低
30.30%
护理器具清洁不到位现象
7
21.21%
各区域管理规范护理人员执行不到位
18.18%
消毒液浸泡物品不规范
9.09%
手消毒液过期
6.06%
抽吸药液的针筒使用及处理不及时
备用的无菌物品有过期现象
无菌物品存放不符合要
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