最新儿童感觉统合能力测评Word下载.docx

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8）第63题至64题近期头痛或头晕，学习成绩下降。

（行为有变）

感统测评核对表，每一个问题设计简单、明确，容易懂，不受文化程度的限制。

（2）如何填写儿童发展核对表

正确填写感统测评核对表是评定儿童感觉统合情况的关键是要客观，具体要求为：

1）参与填表人应是了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。

2）参考BP值作填写（B值没有发生，依P值填写）。

3）填写时，要求不漏项。

4）学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。

5）1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业老师可作交叉分析。

6）解释B，P的含义是：

B：

是以往曾有过；

P：

是目前的情况；

B+P是从小至今继续出现所述情况。

（3）感统测评核对表的结果评定有赖于常模的应用

1）常模适用年龄3-12岁儿童，2—3岁幼儿可以参考应用。

2）记分时按八个部分分别计1-5分。

3）每一题都分为“没有”计1分；

“很少”计2分；

“偶尔”计3分；

“常常”计4分；

“总是”计5分。

四、将每一题的分数累积加起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T分”

1）T分小于30分为重度失常；

2）30-40分中度失常；

3）40-50分轻度失常；

4）50±

5为正常值。

感觉统合测评核对结果表，感觉统合训练计划安排，感觉统合诊疗追踪表，根据具体情况，因人而宜，可详细或简明扼要填写，老师清楚即可。

（三）感统训练课程必需各类表格

1、幼儿基础资料表（家长填写）

建档日期：

______年月日

姓名：

性别：

男□女□出生日期：

年月日

监护人姓名：

年龄：

关系：

职业：

电话：

主要问题：

（1）孕产期情况：

孕期：

服用药物被动吸烟营养状况

分娩：

□早产□足月□过产期□自然产

□产钳□胎吸□窒息□剖腹产

胎位：

□头位□臀部□横位

出生体重：

_________克

父母生产时年龄：

父_______岁母_______岁

（2）生长发育史：

□母乳□人工□混合□断乳时间

□个月会抬头□个月会翻身□个月会笑□个月会喊妈妈

□个月会坐□个月会爬□个月会走□个月会说话

（3）健康史：

健康状态□抽风史□脑外伤史□其他疾病史

（4）生活环境：

养育者：

□父母□祖（外祖）父母□外人□其他

养育者文化程度：

□博士□硕士□学士□中专□其他

养育方法：

父：

□宽□严□放任□普通□不定

母：

（5）养育者与儿童之间的情况：

沟通时间：

□长□短□没有

密切程度：

□很密切□密切□一般□不密切

生活空间：

□大□中□小

被动吸烟：

□有□无

2、感统测评表（教师指导家长填写）

儿童姓名性别年龄家长姓名

联系电话地址

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：

1.2.

3.4.

5.6.

★P目前情况★B以往曾有过★PB从小至今继续出现所述情况

●请与指导老师作客观勾选

●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题

●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾部分情况，并划线标出

没很偶常总

有少尔常是

1.BP□□□□□

17.BP□□□□□

33.BP□□□□□

49.BP□□□□□

2.BP□□□□□

18.BP□□□□□

34.BP□□□□□

50.BP□□□□□

3.BP□□□□□

19.BP□□□□□

35.BP□□□□□

51.BP□□□□□

4.BP□□□□□

20.BP□□□□□

36.BP□□□□□

52.BP□□□□□

5.BP□□□□□

21.BP□□□□□

37.BP□□□□□

53.BP□□□□□

6.BP□□□□□

22.BP□□□□□

38.BP□□□□□

54.BP□□□□□

7.BP□□□□□

23.BP□□□□□

39.BP□□□□□

55.BP□□□□□

8.BP□□□□□

24.BP□□□□□

40.BP□□□□□

56.BP□□□□□

9.BP□□□□□

25.BP□□□□□

41.BP□□□□□

57.BP□□□□□

10.BP□□□□□

26.BP□□□□□

42.BP□□□□□

58.BP□□□□□

11.BP□□□□□

27.BP□□□□□

43.BP□□□□□

59.BP□□□□□

12.BP□□□□□

28.BP□□□□□

44.BP□□□□□

60.BP□□□□□

13.BP□□□□□

29.BP□□□□□

45.BP□□□□□

61.BP□□□□□

14.BP□□□□□

30.BP□□□□□

46.BP□□□□□

62.BP□□□□□

15.BP□□□□□

31.BP□□□□□

47.BP□□□□□

63.BP□□□□□

16.BP□□□□□

32.BP□□□□□

48.BP□□□□□

64.BP□□□□□

3、感统测评核对表（教师用）

使用方法：

1）本表要求与家长填写的《感统测评表》配套使用；

2）填写时要求家长保持安静，认真听教师念每一题，然后根据题目的内容在后面列出的五种情形中选勾；

3）教师念题时应在念完题目内容后，观察家长是否已明了题目的含义，如有不理解，应作适当解释。

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

1．2．

3．4．

5．6．

★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况

●请与指导教师作客观勾选

●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出

（一）前庭平衡和大脑双侧分化：

1．幼儿特别爱玩旋转游戏，不觉晕。

BP□□□□□

2．幼儿健康，有正常智商，但好动、注意力不集中。

3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。

4．手舞足蹈，吃饭、游戏时双手或双脚配合不良，常忘另一边。

5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。

6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；

拉他时显得笨重。

7．语言发展相对滞后。

8．长时间看电视。

9．俯卧地板、床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。

10．喜欢听故事，不喜欢看绘本。

（二）脑神经生理抑制困难：

11．走路跑跳常碰撞东西，不善投球。

12．注意力分散，小动作多。

13．偏食或挑食：

不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭。

14．见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头。

15．高兴时又叫又跳。

16．严重怕黑，到暗处要有人陪。

17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好。

18．家长为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他觉得很排斥。

19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。

20．睡觉时总爱触摸被角，抱安慰物否则会出现不安或睡不好。

（三）触觉防御过多及反应不足：

21．脾气不好。

22．到新的场合或人多的地方不久，就会自己跑掉。

23．没原由的对公共游乐场所产生恐惧。

24．常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。

25．不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。

洗头或理发为最痛苦的事。

26．成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。

27．游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近。

28．到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。

29．不喜欢穿贴紧皮肤的长袖衣衫。

30．不愿意与他人做肌肤接触。

31．对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。

32．当家长原定的计划或结果改变时不能容忍。

33．对无所谓的小伤觉得很痛而哭闹不止。

34．一直坚持依自己的方式游戏。

（4）发育期运用障碍：

35．两岁尚不会自主排泄和使用蹲便器。

36．两岁还无法正确用汤勺吃饭。

37．两岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。

38．两岁半了还不会攀绳网。

39．两岁了不能配合家长穿脱衣服。

40．两岁了洗澡就哭。

41．不会拿笔着色。

42．饭桌上经常弄得很脏。

43．玩玩具抓握动作很不顺手。

44．行动迟缓。

45．常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。

（五）视觉空间、形态

46．玩积木总比别人差。

47．不喜欢陌生的地方。

48．蜡笔着色不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外。

49．拼图总比别人差。

50．混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。

（六）本体觉（重力不安症）：

51．内向，不喜出去玩。

52．上下阶梯多迟疑，登高不敢走动。

53．被抱