1内科系统质量控制内容及标准Word下载.docx

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重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传

染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突

发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条

例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、

《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条

例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、

诊疗护理规范和常规。

医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相

关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件）及

医疗救援任务。

（1）突发事件应急预案和医疗救助预案。

（2）有相关部门或上级主管部门的联系渠道。

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制

度并组织实施。

（1）科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措

施。

（2）科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目

标。

（3）每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教

育进行考评。

6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。

（1）科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项

目或科研的能力。

（2）科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任

委员以上职务。

（二）门诊医疗质量与持续改进

1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊

确诊能力,保证门诊诊疗质量。

（1）科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,服从门诊

部统一安排。

（2）门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排不随

意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、实习生单独上门诊。

（3）严格执行首诊负责制,门诊会诊制。

（4）对门诊医师。

合理检查,合理治疗,合理用药有具体的

监督措施。

（5）做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救

措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配

备）。

（6）在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。

2、门诊医疗文书书写规范。

（1）门诊病历书写规范,符合要求。

（2）门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。

3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制

要求。

（1）执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时

准确并有登记。

（2）严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患

者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。

（3）在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以

及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

（4）所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作

规程并做好自我防护。

（三）急诊医疗质量与持续改进

1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高急诊确诊能力,保证急诊诊疗质量

（1）可是严格执行《急诊医疗管理规定》,服从急救中心统

一安排。

（2）急诊医师按时上班,不套排,不随意停诊,不随意顶替,

更不允许进修生参与急诊工作。

（3）严格执行急诊首诊制度。

（4）对急诊医师。

（5）专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊应

在接到电话10分钟内到场。

（6）做好急诊交接班工作。

2、急诊医疗文书书写规范。

（1）急诊病历书写规范,并符合要求。

（2）急诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。

（2）严格遵照预检、分诊制度,发现传染病人或疑似传染病

患者,一定到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离消毒。

（3）在实施标准预防的基础上,根据急诊病人的就医特点

以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

并做好自我防护

4、急诊患者留观诊疗原则。

（1）急诊患者留观诊疗指征掌握合理。

（2）制定留观患者的诊疗方案。

（3）建立急诊患者留观病历,留观病历书写符合要求

（四）病区医疗质量与持续改进

1、由具备执业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评

估结果为患者提供规范的服务。

（1）病区执行三级医师负责制度。

（2）普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并根据病人

病情确定初步诊疗和护理计划,并在2小时内执行。

（3）危急重

病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估,立刻通知上

级医师到达现场处置病人,确定初步诊疗方案,并立即执行。

2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术康复）

计划/方案的适宜性,并记入病历。

（1）普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方

案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案,并逐步实

（2）危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时调整治疗方案

（3）在72小时内不能确诊的患者,科室应进行疑难病例讨论,

确定诊治方案,并加以实施。

3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作应用临

床路径使诊疗流程标准化

（1）根据病人临床特征,辅助检查及初始诊疗效果,确定病人

下一步诊疗路径,根据专业特点,尽力达到诊疗流程的标准

化。

（2）执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则特别是

核心制度必须落实。

①交接班制度:

实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接,并有记录。

危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班。

②查房制度:

入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应

有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房:

住院医师随时查看病人,主治医师上下午各查看次,危重病人

随时查看。

副主任以上职称医师每周至少查房一次。

住院总

医师执行夜查房。

周末应有主治医师及以上职称医师查房,

节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。

③疑难病例讨论制度:

对诊断不明的病例,应进行疑难病例

讨论,由副主任医师及以上职称医师主持④术前讨论制度:

介

入手术应进行术前讨论:

对于疑难、复杂等可邀请相关科室参

与,应在副主任医师以上职称医师主持下进行。

⑤会诊制度:

急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成:

会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。

⑥转科、转院制度:

需转科患者,应有转入转出记录转入科

室应按新入院患者标准进行处置:

精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,需经医务科同意执行。

⑦临床用血制度:

严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部

要求:

输血前患者应签署用血知情同意书,并进行输血前检查:

血袋必须及时回收:

输血应有记录。

⑧死亡病例讨论制度:

对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。

4、严格执行《病历书写基本规范》。

①严格执行病历的时效性。

应及时完成病历书写,要求24

小时内完成入院记录,8小时内完成首次病程记录,6小时内完

成抢救记录,24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记

录。

24小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录。

住

院病程满一月需进行阶段小结。

②严格遵循病历的真实性,如实记录患者的诊疗过程及病

情变化。

严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件

的发生,严禁伪造病历

③严格执行卫生部病历的相关规定,妥善保存病历,不泄

密。

5、加强医患沟通,维护患者权益。

①应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时

告知患者家属的诊疗方案及临床路径,并有记录。

②特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权,并签知情

同意书。

（五）护理质量与持续改进

1、加强病房管理工作,为病员提供清洁、整齐、安静、安全

及舒适的就医环境。

（1）病房环境整洁、安全、秩序良好。

（2）护理人员行为规范,仪表整洁,监护室护理人员职责分明,

分床到位。

（3）护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。

（4）物品放置规范,标识、标牌醒目。

（5）病房设施、设备性能良好,确保使用过程中的安。

2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病

的护理常规和技术操作规程,患者转入、转出监护病房有记

（1）护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要

求组织学习,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护理常规有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。

（2）护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规

程。

（3）护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

（4）护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、

病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制

度等核心制度,监护室有危重病人抢救工作流程。

（5）各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。

3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强“三基三严”培训,“基本理论、基本知识、基本技能”。

合格率达

100%。

（1）科室有护理人员。

三基