完整版上消化道出血内科护理个案Word下载.docx

完整版上消化道出血内科护理个案Word下载.docx

《完整版上消化道出血内科护理个案Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《完整版上消化道出血内科护理个案Word下载.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

陪同者父母√配偶√子女其他

生命体征T_36.6__℃__P__82____次/分R__16___次/分BP_90/60___Kpa体重__60__kg

身高_178___cm

过敏史√已作未作入院介绍√已作未作

通知医生日期_2013-01-20________时间__14:

15________医生姓名____________接待护士签名___

健康教育

资料收集日期__2013/01/20时间_14：

30___来源√病人√家属其他姓名______关系____

入院诊断____上消化道出血原因待查;

慢性丙型肝炎，肝硬化；

胃大部切除术后_______________

入院经过（主诉+现病史）：

主诉

一天内呕血5次

现病史：

患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，查血常规：

128g/L,WBC7.23*10~9/L,N77.8%;

凝血功能正常，行腹部CT平扫：

腹腔内浸润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；

心电图：

正常心电图。

急诊给予制酸（兰索拉唑），保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生长抑素）等对症支持治疗，20日凌晨1点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：

WBC7.86*10~8/L，N：

68.5%，Hb76g/L,为进一步诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。

追问病史，患者1994年因“胃癌”于扬中市医院行胃大部切除术并输血（具体不详），2007年华山医院诊断丙型肝炎，2012年上海中医院诊断肝硬化。

发病来患者精神可，禁食中，睡眠欠佳，未解大便，小便正常。

过去病史□无√有主要疾病慢性丙型肝炎，肝硬化，胃大部切除手术住院（注明年月）____2007年______________________

目前用药无不详有

药名用法剂量

_____________________________________________________

家族史√无有与患者关系_______________疾病诊断_________________________

吸烟√不吸吸烟每日___________包已抽________年已戒烟_______年

饮酒√不饮偶饮大量每日______ml已饮________年

认知

*

感觉

意识√清淡漠嗜睡半昏迷其他__________

面部表情√平静忧郁愁苦不能评估其他___________

语言沟通√正常语言困难失语不能评估其他______普通话方言

感觉视觉√正常近视远视弱视其他__________

听觉√正常弱听失聪其他__________

定位√正常晕眩

上海第二医科大学附属新华医院

成人科病人入院评估（续）

舒适度无不适√稍不适疼痛部位_腹胀_________性质__________程度___________

思维√正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他__________

心理反应√一般开朗忧虑紧张恐惧思念正常

对疾病的认识认识√不理解不能正视隐瞒

家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估

家庭

家庭情况一般√美满欠佳

夫妻关系√和睦欠佳分居离异丧偶其他_______

子女无√有子__个女_1_个关系√和睦欠佳

活动

运动

心血管心率_82___次/分心律√齐不齐EKG未做√正常异常

心脏不适√无心慌胸闷其他___________

末梢循环√正常肢端发绀肢端无搏动

呼吸道呼吸频率___16__次/分

呼吸形态√正常不规则气促缓慢困难_____________

辅助呼吸√无有吸氧____升/分气管插管气管切开其他______

活动障碍√无全瘫截瘫偏瘫部位___________________其他_________________

处理能力（1～3）:

完全依赖协助自理

进食√

个人卫生√

行走√

入厕√

上下床√

营养*代谢

饮食普食流质半流质特殊饮食____________√禁食鼻饲量_______ml

胃管更换日期__________________食物偏好_____________________忌食_________________

食欲正常增加减低不思饮食恶心吞咽困难

体型√正常肥胖瘦小近期体重增加减低√无变化

口腔黏膜√完整破损其他______假牙√无有上下固定活动

皮肤黏膜颜色正常√苍白潮红黄染紫绀其他__________

弹性√正常水肿部位__________温度√正常湿冷湿热

完整性√完整皮疹出血点脓胞破损溃疡

部位________大小_________

排泄

排尿√正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿

导尿管更换日期________________

排便正常次数____次/天√异常便秘失禁腹泻造日部位__________

引流无有类型_________引流液性状__________量______________ml

出血无√有性状__鲜红_______量__不详________ml

出汗正常√异常

睡眠

睡眠习惯______8_____小时/天√正常失眠

辅助睡眠√无有药物___________午睡:

√无有

宗教

√无佛教基督教天主教回教其他___________

其他

费用支付公费自费√医保其他_______________

护理诊断项目表

姓名　科别内科　病室消化床号24　住院号941388页数＿1＿

序

号

确认

日期

护理诊断／问题

签　名

效果评价

停止日期

①

2013/1/20

营养失调：

低于机体需要量

I

2013/2/5

②

焦虑:

与担心疾病预后有关

③

恐惧：

与大量呕血和有关

R

2013/2/3

④

2013/1/21

有受伤的危险：

与呕血便血导致体弱有关

2013/1/30

⑤

知识缺乏：

与缺乏疾病相关知识有关。

2013/2/1

⑥

2013/1/22

睡眠形态而紊乱：

与焦虑有关

⑦

潜在并发症：

休克、窒息

Ｉ

⑧

舒适度改变：

与腹胀有关

2013/2/8

备注：

效果评价　：

　Ｒ＝解决　Ｉ＝进步　Ｕ＝不变　　Ｗ＝恶化

计划护理单

姓名＿科别＿内科＿病室消化床号＿24住院号941388页数1

责任护士＿

序号

护理诊断

预期结果

护理措施

效果评价　　

日

期　效果　

营养失调

体重增加

注意补充静脉内营养

1

焦虑与

恐惧

焦虑减轻

1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心

2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定

3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。

4.向病人介绍有关疾病的相关知识。

有受伤的危险

危险未发生

1.向家属解释提醒注意2.经常巡视病房3，移开室内障碍物

知识缺乏

1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。

2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。

睡眠形态而紊乱

1.保持病室内安静，2.做好心理护理减轻焦虑

1.体位与保持呼吸道通畅2.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理

1.遵医嘱给予减轻腹胀药物，2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀症状

注：

效果评价１，基本解决　　２部分解决　３未解决

护理记录

姓名科别内科病室消化床号24住院号941388　页数1

时间

P.I.O.记录

（P＝问题　I＝措施　O＝结果）

患者男，61岁，因入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住入院。

入院时测T36.6°

C，P82次/分，R16次/分，BP90/60mmHg,遵医嘱给予Ⅰ级护理,禁食。

P1.营养失调：

I1.注意补充静脉内营养

O：

体重略有增加

P２焦虑与恐惧:

与呕血和担心疾病预后有关

I1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心

I2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定

Ｉ3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。

Ｉ4.向病人介绍有关疾病的相关知识。

Ｉ５.做好心理护理

Ｏ：

焦虑和恐惧减轻

Ｐ３：

Ｉ1.向家属解释提醒注意

Ｉ2.经常巡视病房

Ｉ3，移开室内障碍物

Ｐ４：