各种传染病流调表Word文档格式.docx
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1.3办席桌数1.4设宴起止时间
1.5设宴地点：
露天、室内（餐馆）1.6聚餐人数
1.7来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村（居委会）自然村（或单位）
1.8聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数，死亡人数
1.9聚餐者中病原携带人数
1.10密切接触人数，做相关病原或血清学检查人数，结果
2.食谱调查
2.1第一天：
就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱
2.2第二天：
2.3第三天：
3.现场卫生状况
3.1食品采购时间及种类
3.2烹调场所：
露天、室内
3.3熟食存放地点：
室内、室外、加盖、不加盖
3.4熟食存放时间：
最短小时，食品名称，最长小时，食品名称，吃前是否加热？
是、否
3.5当地饮用水源类型：
并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称
3.6苍蝇：
有、无，检测结果
3.7水源类型及检测结果
3.8可疑食品名称及检测结果
3.9烹调人员：
人数，其中培训过人，未培训人，有健康证人，无健康证人，本次暴发中发病：
有、无，发病人数人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数人，培养结果
4.引起本次食源性暴发原因
水源性暴发疫情资料收集表
1.暴发地点名称2.暴发地点人口数
3.暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）
4.暴发地区内饮用水源类型：
井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水
5.受污染水源类型，病原体名称
6.水源阳性首次检出时间年月日，末次检出时间年月日
7.饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）
8.追踪调查人数，其中：
发病人数，病原确诊人数，血清学确诊人数，病原携带者人数，临床确诊人数，死亡人数
9.首例病人发生时间年月日，发病高峰时间年月日，末例病人发生时间年月日
10.暴发地区内饮用其他水源人数，发病：
有、无，发病人数
11.阳性水源首次消毒时间年月日，维持消毒时间天
12.阳性水源首次转阴时间年月日
13.水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）
霍乱流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别
（1）男
（2）女
1.3年龄（岁、月）
1.4职业
（1）幼托儿童
（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详
1.5文化程度
（1）学龄前儿童
（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详
1.6现住址
1.7户口地
1.8工作（学习）单位
1.9联系人，联系电话（或手机）
2.发病情况
2.1发病日期年月日时
2.2发病地点
2.3首诊时间年月日时
2.4首诊单位
2.5诊断医院
2.6报告时间年月日时
2.7住院时间年月日时
2.8出院时间年月日时
2.9出院依据
（1）临床症状消失
（2）两次粪检阴性（3）自动出院
（4）其他
3.临床资料
3.1临床症状
3.1.1感染类型
（1）病人
（2）带菌者
3.1.2腹泻
（1）有
（2）无
3.1.3每天最多腹泻次数
3.1.4粪便性状
（1）水样
（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜
3.1.5腹泻方式
（1）里急后重
（2）通畅（3）失禁（4）绞痛
3.1.6呕吐
（1）有
（2）无
3.1.7呕吐方式
（1）喷射状
（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他
3.1.8发热
（1）有
（2）无最高体温℃
3.1.9腓肠肌疼痛
（1）有
（2）无
3.1.10失水情况
（1）重度
（2）中度（3）轻度
3.1.11临床类型
（1）重
（2）中（3）轻
3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式
（1）疫源检索
（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院
（4）个体诊所（5）其他（注明）
3.2.2确诊依据
（1）临床
（2）病原学
3.2.3采样时间年月日时
3.2.4送检时间年月日时
3.2.5送样单位
（1）县以上医院
（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业
3.2.6检验结果报告时间年月日时
3.2.7检验结果
（1）小川
（2）稻叶（3）O139
3.3病人转归
（1）痊愈
（2）带菌（3）死亡
4.流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）
4.1.1外出史
（1）有
（2）无
4.1.1.1去过何地
在该地有无下列活动
4.1.1.2住宿
（1）有
（2）无
4.1.1.3用餐
（1）有
（2）无
4.1.1.4带回食品
（1）有
（2）无食品名称
该地有无同样疾病
（1）有
（2）无
4.1.2外人来家
（1）有
（2）无
4.1.2.1来自何地
4.1.2.2该地同样疾病
（1）有
（2）无
来后有无下列活动
4.1.2.3在家住宿
（1）有
（2）无
4.1.2.4在家用餐
（1）有
（2）无
4.1.2.5带来食品
（1）有
（2）无食品名称
4.1.3接触过同祥病人
（1）有
（2）无
4.1.3.1接触时间年月日时
4.1.3.2接触地点
接触方式
4.1.3.3同吃
（1）有
（2）无
4.1.3.4同住
（1）有
（2）无
4.1.3.5护理
（1）有
（2）无
4.1.3.6其他
（1）有
（2）无
4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水
（1）有
（2）无
4.2.2水源类型
（1）井水
（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他
4.2.3吃生冷食品
（1）有
（2）无
4.2.4生冷食品名称，购买地点
4.2.5熟食冷吃
（1）有
（2）无
4.2.6熟食品名称，购买地点
4.2.7其他可疑食品名称，购买地点
4.2.8在外就餐史
（1）有
（2）无
4.2.9就餐地点
（1）排档
（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他
就餐地点名称
4.2.10同餐人数
4.2.11同餐日期年月日时
5.疫点疫区处理
5.1防疫站接到报告时间年月日时
5.2防疫站到达现场时间年月日时
5.3疫点个
5.4范围户个
5.5解除时间年月日时
5.6终末消毒时间年月日时
5.7病人隔离
（1）是
（2）否
5.8隔离地点
（1）住院
（2）在家
5.9解除隔离时间年月日时
5.10病人粪检情况
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
时间
结果
6.小结
调查者单位调查者
审查者调查日期
经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.1患者姓名
1.2家长姓名
1.3性别
（1）男
（2）女
1.4年龄（岁）
1.5患者职业
（1）干部
（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他
1.6单位：
1.7集体居住地址：
1.8家庭住址：
1.9联系电话：
1.10联系人：
2.发病倩况
2.1发病日期：
2.2就诊日期：
2.3住院日期：
2.4就诊单位：
2.5临床表现
2.5.1纳差
（1）有
（2）无
2.5.2厌油
（1）有
（2）无
2.5.3恶心
（1）有
（2）无
2.5.4呕吐
（1）有
（2）无
2.5.5腹痛
（1）有
（2）无
2.5.6头痛
（1）有
（2）无
2.5.7巩膜黄染
（1）有
（2）无2.5.8尿黄
（1）有
（2）无2.5.9皮肤黄染
（1）有
（2）无2.5.1口发热
（1）有
（2）无2.5.11体温℃
2.5.12其他症状
（1）有：
（2）无2.6诊断依据
2.6.1症状体征
（1）有
（2）无2.6.2肝功能
（1）正常
（2）异常（3）未做2.7病毒感染标志
（1）抗-HAVIgM阳性
（2）抗-HAVIgM阳性2.8甲肝疫苗注射史
（1）有
（2）无（3）不详2.8.1注射年月：
（mm／dd／yy）
2.8.2注射单位：
3.流行病学调查（发病前15-75天）
3.1进食冷饮史
3.1.1冷饮种类及品名：
3.1.2进食频次数量：
3.2零食嗜好
3.2.1种类及品名：
3.2.2购买地点或店名：
3.2.3迸食频次数量：
3.3在外就餐史
3.3.1集体就餐方式：
3.3.2集体就餐日期：
3.3.3集体就餐人数：
3.3.4发病人数：
3.3.5摊点地址或饭店名称：
3.3.6就餐频次：
3.3.7摊点进食品种：
3.3.8使用餐具：
3.3.9餐具消毒情况：
3.4生吃瓜菜史
3.4.1瓜菜品名：
3.4.2洗涤方式
（1）水冲
（2）用手或手帕擦抹（3）其他3.4.3消毒
（1）有
（2）无3.5饮用水倩况
3.5.1主要水源：
3.5.2消毒
（1）有
（2）无
3.5.3喝生水
（1）有
（2）无3.5.4频次：
3.5.5每次饮量：
3.6外出史
3.6.1地点：
3.6.2日期：
3.7传染源接触史
3.7.1与病人关系：
3.7.2接触日期（起止）：
3.7.3接触程度：
3.7.4接触方式
（1）饮食
（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式
4.小结
调查者单位：
调查者：
审查者：
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