我国三级医院评审的发展与成就Word文档下载推荐.docx

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在《医疗机构管理条例》基础上，《医疗机构管理条例实施细则》同期出台，第六章“监督管理”第七十三条、第七十五条分别规定：

国家实行医疗机构评审制度，对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价；

医疗机构评审包括周期性评审、不定期重点检查。

医疗机构评审工作受到国务院行政法规的规范。

根据对医疗机构评审工作的不断探索，我国在1995年发布的《医疗机构评审办法》初步规范了我国医疗机构评审评价工作的实施行为。

上述政策法规指出了医院评审工作的要求、标准和实施规范。

（二）第一周期评审成绩可见

全国范围的第一周期医院评审工作获得了较好的效果。

1989～1998年医疗机构评审评价期间，我国各级卫生相关部门共组织评审了17708所医院，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，占1998年底我国全部医院总数的26.4%，我国因此成为世界上评审医院数目最多的国家。

第一阶段的医疗机构评审评价工作在一定阶段上推动了部分区域内医疗资源的合理配置，简单建立了我国三级医疗机构服务体系，并且在医疗机构监管经验方面收获颇丰，逐步使我国的医疗机构更加完整化、系统化。

（三）站在新起点上的历史回顾

1.管理和质量贡献

原卫生部医政司于1997年11月26～28日在济南市召开全国医政工作会议，原卫生部部长陈敏章到会并做了重要讲话。

陈敏章部长在讲话中从理论和国内外实践两方面充分论述了我国医疗机构评审评价工作的意义和发展情况，并且对近10年来的评审工作表示肯定。

原卫生部医政司司长于宗河在讲话中论述了1997年总结报告中提出的七点促进：

①促进医德、医风的建设；

②促进医院的标准化、科学化管理，初步实现全国医院大体一致的标准和规范管理态势；

③促进全行业管理区域医疗规划的实施和区域性医疗规划的实施；

④促进医疗机构质量的提升；

⑤促进技术人员的培养和建设；

⑥促进医院适应新的医保政策；

⑦促进医院团队医疗水平提高，病人获益。

从目前情况来说，第一周期评审工作的利好方面，是继承和发展了我国原有三级医疗预防保健网，从另外一个角度提高了政府和相关部门对医疗机构建设的积极性，并全方位给予大力支持，使医院软硬件建设特别是硬件水平有了明显改进；

评审工作对提高医院标准化、规范化水平，促进医院内涵建设和质量提升做出了很大的贡献。

2.历史局限性

相关地方和部分医疗机构在第一阶段的评审评价工作中发现了一些问题：

对于其所推行的政策，医疗机构并没有落实到位，而且无法掌握医疗质量的持续改进情况。

卫生部在1998年暂停全国医院评审工作的通知中明确提及的问题有：

以争创等级医院为名，重复引进高精尖设备，工作不扎实，修改病历，搞形式主义，评审后滑坡，盲目争上级别。

于是，1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》（卫医发〔1998〕第21号），要求暂停医疗机构评审评价工作，第一阶段评审评价工作结束。

二再次探索阶段：

2011～2017年

（一）新时期历史使命

1.国际广泛潮流

目前国际上有相当多的国家已经选择以医疗机构评审评价来促进医疗机构医疗质量的提高，目前已经逐渐形成了一些有代表性的、成功运作的医疗机构评审体系。

美国作为最早开展医疗机构评审的国家，在评审标准的改革中始终处于领先示范地位并推出各种新的评价体系。

历史上，最著名的当属医疗机构联合评审委员会（JACHO）及其制定的与医疗机构相关的评审标准，其逐步成为国际上影响力最大的、最受认可的主流医疗机构评审标准，并获得了世界卫生组织的肯定。

许多发达国家和发展中国家在制定本国医疗机构评审标准时也借鉴学习了美国的标准。

2.历史现实要求

为了继续推进公立医院改革，并加快医药体制改革，2011年9月，卫生部颁布了《医院评审暂行办法》（以下简称《新办法》）。

《新办法》的颁布代表了我国医疗机构评审评价工作正式启动，推动了各级医院的规范化和标准化，该工作是维护人民健康福祉的重大民生工程。

评审评价标准遵循PDCA循环理论，并借鉴了美国等部分国家的评价经验，是各地开展等级医院评审工作的主要依据。

基于此研究背景，应在医疗机构评审评价的过程中，根据医疗资源情况实现最好的效果，为医院的科学化管理提供依据。

新阶段的医院等级评审评价亮点主要包括以下几点。

第一是看是否完成了医改任务，将医疗服务和品质作为重点。

第二是注意条款中包括同国际接轨的患者安全和质量管理问题。

第三是借助条款中采用的PDCA持续进行质量改进并对标准进行判断，强调各项制度和管理体系能够落实到位并有效运行。

第四是在检查方式上，采用追踪检查法，强调对医院的管理和质量问题进行整体综合判断。

新一周期医院评审办法和标准的主要特点如下。

①多维度评审

医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价四个维度的综合评审。

②坚持公益性

医院的定位必须符合规划，并适当扩大规模，加强内在建设，以需求为导向。

③引入持续质量改进科学管理方法

新标准加大了对医院医疗质量和安全的评价力度，突出对医院在保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果进行评价。

管理标准重叠部分从多方位、多角度印证医院是否具有健全的质量管理体系。

首先，管理是否全面，如对诊疗技术、各类人员、服务环境等是否进行管理；

其次，管理方式，如信息收集与分析、管理工具的应用、管理的效果及可持续性等是否科学。

这为公平、公正地反映医院的医疗质量和安全保证情况提供了多种评价方法。

④加入统计学方法开展全样本质量评价

在医疗信息统计评价中，通过加入统计学方法开展全样本质量评价，样本主要包括诊疗过程、反映诊疗结果等情况的数据信息。

在医院服务绩效评价中，主要利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法进行评价。

⑤新标准要求医院通过评审实现管理质量持续改进

将自评或内审等概念加入原有的医院管理内容中，提出要更加注重内部评价，弱化被动接受外界评价，如调动医院积极性、提高内涵建设能力和水平、促进医院自身建设。

3.追踪方法实践

新的医院现场评审评价主要采用从患者视角进行现场检查追踪的方法，具体表现为个案追踪和系统追踪两种。

个案追踪，体现以病人为中心的思想。

无特定的检查部门与科室，检查路线以所抽样病人在医院的路线为主，从病人实际感受诊疗服务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。

首先，评价医院服务的连贯性，如通过追踪了解抽样病人在医疗护理服务中的经历。

其次，追踪制度的落实情况，如在病人接受诊疗的服务过程中，察看环境设施、病人的安全、病人的权益、隐私的保护及医院感染控制情况等。

系统追踪，体现系统管理的思想。

通过资料查阅、现场访查、员工访谈、追踪检查等方式进行各方面考察：

评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度；

评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力；

考察医院的管理系统的健全、配套程度。

对于药事管理的系统追踪、感染控制管理的系统追踪、医疗质量管理的系统追踪等，这种检查方法更易发现真实的问题，查找到管理中的“裂隙”，看到管理中的短板问题，以便持续改进。

“以病人为中心”的理念是新的医院现场评审评价方法中的突出内容。

在条款评价上，对于标准实施情况，采用持续质量改进的PDCA全面质量管理原理进行判断，强调过程质量管理，使环节有效衔接，管理体系有效运行，各项制度与流程落实到位。

在检查方式上，对过程质量管理采用追踪检查法进行有效监控，强调对医疗服务管理问题进行整体判断、综合判断。

从病人的视角体验检查评价情况，针对问题进行看、问、查、追、核实，发现系统与诊疗流程中的问题与不足、疏失与缺陷，剖析系统的不安全风险与隐患。

关注医院顶层设计和执行的一致性，关注写与做的一致性，关注医护技和应遵循人员执行的一致性，关注全体员工执行法律、法规、规章、规范、规程和标准的一致性，关注相关部门的协作情况，关注职能部门和主管部门监督检查情况，关注管理中运用质量管理工具情况，关注持续改进成效。

其中个案追踪的检查方法，是通过追踪病人的实际就诊经历，体验病人实际感受诊疗服务来进行评价的，更加凸显“以病人为中心”的评审理念。

如前所述，新的医院现场评审评价的特色表现为现场评价实行定性与定量评价相结合的方法，依据病案首页中提供的信息，结合医院申请材料和自评结果，引导评审员寻找现场评价需追踪的问题的聚焦点，有目的、有指向性地进行追踪检查，从而避免盲目检查、盲目追踪，保证在很有限的现场评价时间里，进行针对性更强的追踪检查，使问题的发现更加及时，并能追寻问题的脉络，找到问题存在的原因，以便为医院提供持续改进的方法。

（二）四个维度评价

第二周期评审采取多种方法开展。

2011年9月21日印发的《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）第四章“评审的实施”第二十四条明确提出：

医院周期性评审包括对医院的书面评价、医院信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

这解释了综合评价包括周期性评审和不定期重点检查。

医院周期性评审实行定量评价和定性评价相结合的方法，包括对医院的书面评价、现场评价、医院信息统计评价和社会评价四个维度。

1.书面评价

作为医院评审四个维度之一的书面评价，是医院定量评价的组成部分之一，为医院定性评价（如现场评价）提供追踪检查的依据和问题的切入点。

书面评价的内容和项目包括：

评审申请材料；

不定期重点评价结果及整改情况报告；

接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

在新一阶段的医院评审工作中，医院如何对照标准做好自评工作非常重要，要求医院必须在依据标准开展自我评价、落实医院各项工作的基础上，客观、严谨、认真地评价自己。

自评结果的完整性、客观性、真实性、准确性将直接影响医院的自评结果。

评审员在进入医院进行现场评价前，会获得医院的自评报告明细和卫生行政部门的核查报告明细。

这两份材料对评审员进行现场评价具有指导意义，可以帮助评审员寻找现场评价的切入点。

新的医院评审将医院的自评结果与评审员现场评价的判定结果进行比较，从完整度、客观性两个指标来评价医院自评结果的完整性、客观性、真实性、准确性。

2.现场评价

现场评价是医院评审的四个维度之一，是评审员通过现场检查，核实医院是否按照医疗机构标准、新的医院评审标准及相关政策规范的要求，结合医院工作予以逐项落实，并评价其落实程度和效果的过程。

通过现场评价，帮助医院找出问题和不足，持续改进、加强医院管理，不断提高医疗质量和服务水平，促使医院真正做到“以病人为中心”，关注“质量、服务、安全、管理、绩效”，主要内容包括评价医院管理是否符合医院基本标准、是否符合医院评审标准、围绕“以病人为中心”开展各项工作的情况以及落实国家及省级卫生行政部门规定的有关工作情况。

借鉴国际医院现场评价的原则和实施方法，根据我国目前评审员队伍建设实际情况，结合新