实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎.docx

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实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎

实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎

作者：

程迅生，章仁品，罗福成，吴端，赵克义

【摘要】[目的]探讨实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎的临床疗效。

[方法]从1997年6月～2007年5月共对472例顽固性跖腱膜炎患者共611足行实时B超引导下经皮跖腱膜切断术。

472例患者中男177例，女295例;年龄20～71岁（平均53.4岁）;体态肥胖者176例、正常者279例、瘦弱者17例。

单足发病者285例、双足发病者187例，病程6个月～20年（中位数12个月）。

对病程大于6个月、VAS（VisualAnalogScale）值≥6、B超检查提示有跖腱膜跟骨附着部明显增厚等跖腱膜炎表现的611足行手术治疗。

术前VAS值为6～10分（平均8.4分）。

术后有376例患者获得长期随防，随防时间为6～36个月（平均18.4个月）。

[结果]术后VAS值为0者有349例（占92.8%）;VAS值为1～2者有27例（7.2%）。

术后达最佳疗效所需要的时间为7d～6个月，其中术后达最佳疗效所需要的时间为7～14d者有302例（80.3%），为2～3个月者有56例（14.9%），为4～6个月者有18例（4.8%）。

所有病人均无足底内、外侧血管、神经损伤;均无切口感染;无明显切口瘢痕形成。

[结论]实时B超引导下经皮跖腱膜切断术是治疗顽固性跖腱膜炎较为简便、安全有效的手术方法。

【关键词】跖腱膜炎;经皮跖腱膜切断术;实时B超引导

　　Abstract:

[Objective]Toevaluatetheeffectsofpercutaneousplantarfasciotomyguidedbyreal-timeB-ultrasoundinthetreatmentofrecurrentplantarfasciitis.[Method]FromJune1997toMay2007,611feetof472patientssufferingfromrecurrentplantarfasciitisweretreatedwithpercutaneousplantarfasciotomyguidedbyreal-timeB-ultrasound.Allthepatientswereagedfrom20～71years（mean53.4years）withthedurationofdiseasefrom6monthsto20years（median12months）.Therewere177malesand295females.Onefootwasinvolvedin285andtwofeetin187patients.Atotalof611feet,withtheillnessdurationmorethan6monthsandVAS（VisualAnalogScale）≥6andhavingB-ultrasoundmanisfestationssuchasthickeningofplantarfasciaoncalcaneum,wereunderwentpercutaneousplantarfasciotomyguidedbyreal-timeB-ultrasound.BeforeoperationVASwas6to10（mean8.4）.Totally376patientswerefollowedfrom6to36months（mean18.4months）.[Result]PostoperativeVASwas0in349（92.8%）,1～2in27patients（7.2%）.Thetimeneededtoachievebestpostopetativeeffectwas7daysto6months.Ofallthepatients,302（80.3%）achievedthebesteffectwithin7to14days,56（14.9%）within2to3monthsand18（4.8%）within4～6months.Nopatientswerefoundtohavecomplicatedincisioninfectionorinjuriestomedialorlateralplantarvesselsandnerves.Incisionscarwasnotobviousinallcases.[Conclusion]Itcanbeconcludedthatpercutaneousplantarfasciotomyguidedbyreal-timeB-ultrasoundisasimple,safeandeffectiveoperativeprocedureinthetreatmentofrecurrentplantarfasciitis.

　　Keywords：

plantarfasciitis;percutaneousplantarfasciotomy;real-time;B-ulfrasound

　　跖腱膜炎/跟骨骨刺综合征（plantarfasciitis/heelspursyndrome,PF/HSS）临床上非常常见，约占足部疾患就诊总人数的15%[1、2]。

对经保守治疗无效的顽固性病例常需行手术治疗。

由于普遍认为跟骨骨刺不是引起跟痛症的原因，故现已摒弃了传统的跟骨骨刺切除术而采取单纯跖腱膜切断术[3]。

内窥镜下跖腱膜切断术[4～6]是手术治疗PF/HSS的重要进展，但该手术需要特殊的内窥镜设备且操作较复杂，故绝大部分医院难以开展。

作者首次提出用实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗PF/HSS的设想。

并通过尸体足标本研究，已对该术式的可行性、准确性、安全性作了详细的探讨[7]。

现将该术式的临床应用结果报道如下。

　　1临床资料与方法

　　从1997年6月～2007年5月对472例（共611足）满足下列条件的跖腱膜炎患者行实时B超引导下经皮跖腱膜切断术。

　　1.1手术病人选择标准

（1）有跖腱膜炎典型的足跟跖侧痛症状。

如每于晨起时或休息一段时间后站起时的头一两步疼痛最剧烈，经行走几步后疼痛减轻，但随着白天活动的增多疼痛又逐渐加重;跟骨结节跖侧前部正中或前部稍偏内侧有明显压痛，局部稍肿胀。

（2）总病程大于6个月，VAS值≥6，虽经保守治疗如休息、理疗、热敷、口服非甾体类消炎药、局部封闭等一项或多项联合应用3个月以上疗效不佳，而病人对保守治疗失去信心并愿意接受手术者。

（3）X线片排除跟骨应力性骨折、肿瘤等病变者。

（4）B超检查提示有跖腱膜跟骨附着部明显增厚等跖腱膜炎表现者[8]。

　　472例患者中男177例、女295例;年龄20～71岁（平均53.4岁）;体态肥胖者176例、正常者279例、瘦弱者17例。

单足发病者285例、双足发病者187例，病程6个月～20年（中位数12个月）;无明显诱因缓慢发病者394例、劳累后发病者78例。

472例中，足部外形正常者103例（占病人总数21.8%）共134足、扁平足者280例（占59.3%）共396足、高弓足者89例（占18.9%）共129足。

前足正常者426例共602足、母外翻者46例共57足，其中母外翻伴有母囊炎者16例共19足。

跟骨轴线正常者153例共236足、外翻者274例共347足、内翻者45例共76足。

压痛部位位于跟骨结节跖侧前部正中或前部稍偏内者437例共616足、位于跖腱膜中部者16例共20足、跟骨结节跖侧及跖腱膜中部均有压痛者19例共23足。

跖腱膜跟骨附着部最大厚度为4.2～9.2mm（平均为5.83±1.12mm）。

X线片示有跟骨骨刺者227例共304足。

术前VAS值为6～10分（平均8.4分）。

187例双足发病者接受双侧手术者共139例（其中121例双足同时接受手术，18例双足先后接受手术）;另48例双足发病者因一侧足总病程小于6个月或VAS值<6不符合手术条件而仅行单侧手术。

　　1.2实时B超引导下经皮跖腱膜切断术手术步骤

　　术前准备：

患足术前3d常规用1∶5000高锰酸钾液浸泡，每日两次，每次20min。

手术当天穿干净鞋袜来院。

　　手术步骤：

（1）麻醉：

行胫后神经阻滞麻醉。

于内踝尖端与跟骨结节上后端连线的中点进针，病人有触电感后扇形注入2%利多卡因5ml。

（2）患者体位：

取俯卧位，保持患侧膝关节于屈曲90°、踝关节于中立位。

（3）拟于跟骨脂肪垫前缘前方1cm水平处作跖腱膜切断。

于该水平作横切扫描，在彩超下探得足底内、外侧动静脉及其与跖腱膜的关系，以防术中损伤之。

于跖腱膜内侧缘的体表投影点内侧约0.5～1cm处作为进刀点（图1），用11#尖刀向足之背外侧方向斜形刺入约0.5cm，术中注意保持刀平面与跖腱膜纵轴平行，在实时B超引导下调整刀尖方向缓慢进刀，直至刀尖达跖腱膜内侧缘为止。

之后挑起跖腱膜内侧缘并紧贴于跖腱膜深面缓慢进刀直至刀尖稍穿出跖腱膜外侧缘（图2）。

移去超声探头，将刀柄翻转90°使刀刃垂直于跖腱膜，由超声检查者将各跖趾关节背伸使跖腱膜紧张，此时术者依次由外向内将跖腱膜横行切断。

手术过程中，通过术者左手的触摸可以感知，随着跖腱膜由外向内依次被切断，跖腱膜的张力亦按顺序消失，再经超声扫描，证实跖腱膜被完全切断及无足底内、外侧动静脉损伤（图3）。

（4）术后伤口无需缝合，予一块酒精纱布及数块无菌纱布覆盖并稍加压包扎。

所有病人的手术操作时间均小于15min。

图1跖腱膜切断术进刀点。

相当于跟骨脂肪垫前缘前方1cm水平线与跖腱膜内侧缘在足底跖侧的体表投影线相交点的内侧约0.5～1cm处图2跖腱膜冠状面扫描。

强回声条带状影像是7#尖刀片图3跖腱膜矢状面扫描1.3术后处理所有病人术后均不限制下地负重，由患者本人根据自己对疼痛的耐受情况决定其活动量。

术后前3d口服先锋霉素四号片0.254次/d，必要时加服去痛片。

除1例军人住院治疗外（军人享受免费医疗），其余病人均在门诊治疗。

　　1.4随访所有病人在术后第3d均获得随访。

此后，有376例患者获得长期随防，随防时间为6～36个月（平均18.4个月）。

　　2结果

　　术后第3d换药，所有病人敷料上的血渍直径均小于2cm。

切口干燥、结痂，无渗血,有轻度压痛。

术后第3d所有病人跟痛症状较术前均明显减轻，VAS值为0～4（平均1.3）;其中有18例病人主诉术后当天跟痛症状即完全消失。

376例获长期随访的患者，VAS值为0者有349例（占92.8%）;VAS值为1～2者有27例（7.2%）。

均可胜任发病前的工作和劳动，其中有1例军人术后经历过50km满负荷越野训练而无疼痛、另有42例农民术后有挑一百余斤重担的经历而无疼痛。

术后达最佳疗效所需要的时间为7d～6个月，其中术后7～14d达最佳疗效者有302例（80.3%），2～3个月者有56例（14.9%），4～6个月者有18例（4.8%）。

　　并发症：

所有病人均无足底内、外侧血管、神经损伤;均无切口感染。

376例获长期随访的患者，其手术切口瘢痕均为不明显的线状瘢痕，长约4～5mm，不高出正常皮面。

有1例病人术后第3d换药时发现足心处有约4.5cm×7cm大小的青紫区，追问病史患者有血小板减少及牙龈出血史，1个月后青紫区消失。

术后有8例病人出现前足痛、13例出现跟