十一尿石症诊断治疗指南Word文档格式.docx

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对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。

1.B超（推荐）超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。

此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。

对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。

但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。

超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。

2.KUB平片）（推荐）尿路平片可以发现90%X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。

因此，可以作为结石检查的常规方法。

在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：

草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。

单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性），胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。

3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。

此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。

在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。

肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。

4.CT扫描（可选择）泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。

但是，由于CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT还能够同时对所获取的图像进行

二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。

CT诊断结石

的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X

线检查的重要补充。

另外，结石的成分及脆性可以通过不同的CT值改变来进行初步的评估，

从而对治疗方法的选择提供参考。

增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而

反映了肾功能的改变情况。

5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段，仅在

静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应

用。

6.磁共振水成像（MRU）（可选择）磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于

结石的检查。

但是，磁共振水成像（MRU）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影

剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。

因此，对于不适合做静脉

尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。

7.放射性核素（可选择）放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但是，它可以显示

泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选

择以及手术疗效的评价具有一定价值。

此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对

肾功能的影响情况。

（二）实验室检查

1.常规检查结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析,见表4。

表4结石患者的常规实验室检查

结石分析血液分析

钙

白蛋白1

每个患者至少分析1颗结石肌酐

尿酸2

尿液分析禁食、清晨、新鲜尿液试纸法检测pH白细胞/细菌3胱氨酸检查4

1检测白蛋白＋钙以矫正白蛋白结合钙对血钙浓度的影响，或者直接检测离子钙浓度；

2可

供选择的分析，考虑尿酸/尿酸盐结石时选择；

3存在泌尿系感染则行尿液培养；

4如果通

过其他手段不能排除胱氨酸尿症则行尿胱氨酸检查

2.复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石

和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析（表5）。

表5复杂性肾结石患者的尿液分析

收集24小时尿液分析

钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量

1．测定镁和磷酸以评估计算草酸钙（CaOx）和磷酸钙（CaP）离子活度积，如AP（CaOx）

指数和AP（CaP）指数

2．尿素、磷酸盐、钠、钾的测定用于评估患者的饮食习惯

3.尿液采集方案（表6）

钙和磷酸钙沉淀。

②消除了维生素C对草酸盐的氧化作用。

③预防尿液中细菌生长

2．如果需要检查尿酸盐的排泄，则必须碱化尿液使尿酸盐沉淀溶解。

添加了叠氮化钠的尿

液可以进行尿酸盐分析

3．用于测定pH值的尿液不宜加入盐酸，可用叠氮化钠保存的尿液进行测定；

由于尿液存

放一段时间后其pH值可能发生改变，故对于夜间采集的尿液必须在收集后立即检测

4.检查结果评价测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症

有关疾病的诊断。

若血钙浓度高（>

2.60mmol/L），则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或

排除HPT。

X线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示。

禁食晨尿pH>

5.8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及

血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。

四、【治疗方案及原则】

（一）肾绞痛的治疗

1.药物治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急

腹症仔细鉴别。

目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。

（1）非甾体类镇痛抗炎药物：

常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）

等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有

中等程度的镇痛作用。

双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为

50mg，肌肉注射。

消炎痛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg，口服，或者消炎痛栓

剂100mg，肛塞。

双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会

产生影响。

（2）阿片类镇痛药：

为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼

痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg，肌肉注射）、哌替

啶（50～100mg，肌肉注射）、强痛定（50～100mg，肌肉注射）和曲马朵（100mg，肌肉

注射）等。

阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉

类药物一起使用。

（3）解痉药：

①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管

平滑肌，缓解痉挛。

通常剂量为20mg，肌肉注射；

②黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解

痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；

③钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，对

缓解肾绞痛有一定的作用；

④α受体阻滞剂（坦索罗辛），近期国内外的一些临床报道显示，

α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗肾绞痛中具有一定的效果。

但是，其确切的疗

效还有待于更多的临床观察。

对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。

吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。

当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2次/d，3～

10天。

此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。

2.外科治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。

其中包括：

（1）体外冲击波碎石治疗（extracorporealshock-wavelithotripsy，ESWL），将ESWL作急

症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。

（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。

（3）经输尿管镜碎石取石术。

（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。

治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况

需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。

（二）排石治疗

临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小

的尿路结石可以选择药物排石。

1.排石治疗的适应证

（

1）结石直径小于0.6cm；

（2）结石表面光滑；

（3）结石以下尿路无梗阻；

（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；

（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；

（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。

2.

排石方法包括

一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。

（1）每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。

（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：

双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促

进结石排出，推荐应用于输尿管结石。

（推荐级别A）

（3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂:

坦索罗辛是一种高选择性

α-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。

（推荐级别B）

（4）中医中药：

治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。

常用的

成药有尿石通等；

常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。

针灸疗法无循证医学的证

据，可以作为辅助疗法。

包括体针、电针、穴位注射等。

常用穴位有肾俞、中腕、京门、三

阴交和足三里等。

（5）溶石疗法：

推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。

尿酸结石：

口服别嘌呤醇，根据

血、尿的尿酸值调整药量；

口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在

6.5～6.8。

胱氨酸结石：

口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在

7.0以上。

治疗无效者，应用青霉胺，注