周围神经损伤及诊断治疗新进展PPT文档格式.ppt

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轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成，雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为神经内膜。

交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质。

雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质。

髓鞘中7080%为脂类，2030%为蛋白质，电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。

结间为去极化作用。

周围神经是混合神经，所测得的传导速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度为5872米/秒，腓总神经为4751米/秒。

轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（Perineurium）包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（Epineurium）。

神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。

周围神经损伤的变性与再生,1.神经的变性瓦氏变性（Walleriandegeneration）,早在1850年，Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变，在切断神经1215天后髓鞘分解，2年后Waller作进一步研究，发现34月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维持神经纤维的活力。

髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近分解退变，整个髓鞘被吸收。

剩下的雪旺氏细胞管，称为Bungner氏带（Bungnersband）。

神经的变性,退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。

神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。

1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象，最近研究证实了这一看法，而且显示整个神经细胞肿胀。

轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性。

这一退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成。

神经的再生,一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生。

神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后710天才开始向远侧生长。

如未修复神经，则在近侧形成神经瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤。

损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日12mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。

终末器官及运动终板可以再生。

神经的再生,轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后46周，16周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后812周才能看到。

由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。

雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。

损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。

它还能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养因子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种多肽类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。

一、病因,1、挤压伤2、牵拉伤3、切割伤4、摩擦伤5、火器、弹片伤6、缺血性损伤7、药物及医源性损伤,二、临床病理变化1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型目前临床神经损伤程度的分类1、神经传导功能障碍2、神经轴突断裂3、神经断裂,三、临床表现与诊断1、主动运动消失2、感觉障碍3、植物神经功能障碍4、神经干叩击试验-tinl征5、肌电图检查6、神经传导速度,临床检查,1.伤部检查检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。

查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。

2.肢体姿势观察肢体有无畸形。

桡神经伤有腕下垂；

尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；

正中神经伤有猿手；

腓总神经伤有足下垂等。

3.运动功能的检查根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。

0级无肌肉收缩；

1级肌肉稍有收缩；

2级不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；

3级对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；

4级对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；

5级正常。

4.感觉功能的检查检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。

感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：

0级完全无感觉；

1级深痛觉存在；

2级有痛觉及部分触觉；

3级痛觉和触觉完全；

4级痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；

5级感觉完全正常。

5.营养改变神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。

常用的出汗试验有

（1）碘淀粉试验：

在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。

（2）茚三酮（Ninhydrin）指印试验；

将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。

用铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。

如有汗液即可在指印处显出点状指纹。

用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。

因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。

6.反射根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。

7.神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。

8.神经干叩击试验（Tinel征）当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。

（二）电生理检查通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。

四、治疗,一般处理原则：

用修复的方法治疗神经断裂。

用减压的方法解除骨折端压迫。

用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。

用锻炼的方法恢复肢体功能。

治疗1、闭合性损伤2、开放性损伤1）一期修复：

伤口整洁，受伤时间短2）延迟一期修复：

指伤后13周内手术3）二期手术：

伤后一个月以上,非手术疗法,对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。

瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。

非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。

1.解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察13月后，如神经未恢复再考虑手术探查。

2.防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。

如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。

3.保持关节动度预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。

应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。

4.理疗、按摩及适当电刺激保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。

5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能,手术治疗,神经损伤后，原则上越早修复越好。

锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后34周行二期修复。

锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。

二期修复时间以伤口愈合后34周为宜。

但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗,3、手术方法,1）神经缝合术：

适应于神经断裂.包括：

神经外膜缝合术神经束膜缝合术。

2）神经移植术；

3）神经松解术；

4）神经植入术；

5）神经移位术；

显微外科技术在周围神经损伤修复中的应用,有人发现再生的神经纤维数量及形成的瘢痕与缺损长度有明显关系。

神经干内结构并不是固定不变的，神经缺损后断端的神经束分布不一致。

因此，缺损太长的神经直接缝合很难取得令人满意的效果。

采用改良电缆式腓肠神经移植可解决上述问题，按功能束方向排列，依据神经功能束定位图，通过34股移植神经每股各自对应相应的束组，避免了神经的错乱再生，采用显微技术；

移植神经无张力缝合；

移植神经顺性放置；

移植神经受床血运丰富；

采用改良式电缆移植。

疗效评价,1.治愈：

肌力，感觉恢复满意，肢体无畸形、功能良好，肌电图检查，神经传导功能恢复满意。

2.好转：

神经修复满意，伤口愈合。

上肢神经损伤,一）臂丛神经损伤臂丛的组成：

C5C8、T1的前支构成,1、临床常见类型,1）上干损伤：

上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；

2）中干损伤：

除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；

3）下干损伤：

前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；

累及颈交感神经可出现氏综合征；

4）全臂丛损伤肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。

2、治疗1）非手术治疗：

2）手术治疗：

手术指征

（1）观察3个恢复者手术探查

（2）晚期肌腱移位或关节融合,只有少数不完全损伤病人在个月内获得满意恢复，一般在12年内不断有进步。

臂丛上部损伤时，因手的功能尚好，故治疗恢复的效果较好。

臂丛下部损伤时，手的功能受累较重，恢复较差。

臂丛完全损伤恢复不佳。

产伤引起的臂丛伤，在早期有锁骨上区肿胀压痛和手臂活动障碍等症状。

可应用支架使患侧肩部保持于外展90，屈肘90位，使神经松驰，以利恢复。

每日被动活动患侧肩和肘关节数次。

在臂丛部分损伤病例，神经功能停止恢复后，行神经松解术常可获得一定进步。

必要时可行神经吻合。

为便于显露，有时需切断锁骨。

如有神经缺损，可抬高患肩，头偏向患侧，有助于进行神经缝合，手术后用石膏固定。

在臂丛上部损伤，如肩部肌肉不恢复，可做肩关节融合术；

如屈肘肌不恢复，可利用前臂肌或胸大肌行肘屈肌成形术，以改善功能。

肩关节融合术宜在1415岁以后进行。

如为臂丛完全损伤且无恢复征象，损伤处又在椎间孔以内，或经手术探查无法修复，可酌情考虑行上臂中段截肢术、肩关节融合术，并配带义肢。

近年来，对臂丛根性撕脱伤的治疗取得了较大进展。

采用健侧颈7神经根转移、膈神经转移、颈丛运动支、付神经、肋间神经转移等方法，修复腋神经、肌皮神经、正中神经等均取得一定疗效，辅以肌肉或肌皮办移植等，使完全丧失功能的肢体重新获得了一部分功能,二）正中神经损伤,1、病因2、临床表现1）感觉：

手掌面桡侧三个半手指、手掌相应部位感觉消失；

2）运动：

前臂旋前及桡侧屈腕障碍，拇、示指屈曲障碍，拇不能对掌、外展；

3、治疗

（1）非手术治疗：

单纯挫伤

（2）手术治疗：

神经吻合、神经松解（3）肌腱转位；

三）尺神经损伤,1、临床表现及诊断感觉障碍：

手尺侧一个半手指的感觉消失运动障碍：

环指、小指掌指关节过伸、指间关节屈曲呈爪形，拇指不能内收，四指不能外展、内收；

2、治疗新鲜损伤：

神经吻合；

陈旧性损伤：

（1）神经松解

（2）神经再吻合,四）桡神经损伤,1、临床表现及诊断手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍，伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障碍桡神经肘上损伤：

垂腕、垂指桡神经肘下损伤：

垂指、无垂腕,2、治疗新鲜损伤：

神经吻合陈旧性损伤：

1）神经松解2）神经再吻合3）肌腱转位,下肢神经损伤：

坐骨神经损伤膝关节屈肌、小腿及全足瘫、大腿后外侧、小腿后侧、外侧及足感觉消失；

胫神经损伤小腿三头肌、屈趾肌、足底肌瘫、足感觉消失；

腓总神经损伤小腿伸肌及腓骨长、短肌瘫，足下垂；

治疗1、早期手术探查；