B-3-1机动车辆保险简易赔案报告书.doc
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机动车辆保险简易赔案报告书
交强险保单号:
0213149901020332000000
交强险承保公司:
中华保险
商业险保单号:
0213149901020335000000
商业险承保公司:
中华保险
索赔信息
被保险人
张三
车牌号码
晋A00000
使用性质
家庭自用
报案编号
131450000001
驾驶员
张三
联系电话
12345678901
出险时间报案时间
2013年11月11日11时11分
2013年11月11日11时31分
出险地点
XX省XX市XX区
出险经过:
上述时间、地点,我驾驶车辆不慎与三者车晋A12345追尾,造成我车前杠破裂、水箱漏水,对方车辆后杠破裂、水箱漏水,对方车辆后杠破裂、后围板变形,交警处理,我负全部责任。
报案人签字:
张三联系电话:
123456789012013年11月11日
查勘意见
驾驶员
张三
是否指定驾驶员
□是□否
驾驶证是否有效
□是□否
车牌号码
晋A00000
厂牌型号
桑塔纳SVW7182GFi
行驶证是否有效
□是□否
发动机号
AYJ0048041
车架号码
LSVEH033X12149071
事故责任
全责
绝对免赔额
查勘地点
□第一现场□保险公司□事故停车场□4S服务站□社会维修厂□其他
查勘意见:
经查勘事故属实,同意处理。
查勘员签字:
李四2013年11月11日
标的车损失情况
维修项目
金额
更换项目
数量
金额
前杠喷漆/钣金
500
水箱
1
460
前叶子板喷漆
440
水箱框架
1
280
残值
20
合计
940
合计
1660
双方同意出险车辆事故损失合计为:
人民币壹仟陆佰陆拾零元零角零分(¥1660元)
三者信息及损失情况
车牌号码:
厂牌型号:
驾驶员:
联系电话:
维修项目
金额
更换项目
数量
金额
后杠钣金/喷漆
800
后围板
1
440
后围板钣金
200
拆装后围板
180
残值
20
合计
1180
合计
1600
双方同意出险车辆事故损失合计为:
人民币壹仟陆佰零拾零元零角零分(¥1600元)
备注
1、此金额只作为定损金额,不作为最终赔偿金额;
2、此单只用于事故总损失5000元(含)以下的单车损赔案。
定损员签字:
李四被保险人签字(盖章):
张三三者签字(盖章):
王五