乙肝是由什么原因引起的Word文档格式.docx
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pre-S
pre-S1及多聚人血清白蛋白受体（PHSA-R）;
②C基因区
由前C基因和C基因组成
分别编码HBeAg及HBcAg;
③P基因区
编码HBV-DNAp
并具有逆转录酶活性;
④X基因区
编码HBxAg
并具有激活HBcAg基因的作用
HBV复制过程HBV基因组虽为双链环形DNA
但其复制过程有RNA逆转录病毒的特性
需要逆转录酶活性产生RNA/DNA中间体
再继续进行复制
其过程为：
①在由病毒和/或细胞来源的DNA-p作用下
正链首先延伸形成共价闭合环状DNA（CovalentlyClosedCircularDNA）
②以此为模板
通过宿主肝细胞酶的作用转录成复制中间体
③再以此为模板
通过逆转录酶的作用
形成第一代和第二代DNA
此双链DNA部分环化
即完成HBV-DNA的复制
HBV突变株研究由于HBV复制方式有其特殊性
即mRNA中间体进行逆转录过程中
由于缺乏校对酶（ProofreadingEngymes）易发生HBV-DNA序列内变异
①S区基因突变导致HBsAg亚型改变及血清HBsAg阻性
HBV-DNA阳性乙型肝炎
使临床诊断困难
一些人接种乙型疫苗后产生抗-HBs
但仍可被HBV的S区基因突变株感染
而逃避宿主的免疫反应
②前C基因区突变与HBV感染后免疫及重型肝炎发病有关
一般认为乙型肝炎患者HBeAg转阴
抗-HBe转阳
表示HBV复制活跃程度减弱
临床症状好转
然而
一些患者当HBeAg转阴后
仍有病毒复制及病情进行性发展
其血清中除检出HBsAg和抗-HBe外
还可检出HBV-DNA
抗-HBcIgM
肝内HBcAg阳性
排除其他致肝损害的原因
提示病情变化与HBV有关
其特点为不易自然缓解
常发展为肝硬化
抗病毒治疗反应差
经研究表明
此类患者系感染了前C基因突变HBV突变株
③P区基因突变可致HBV复制减弱或停止
④X区基因突变可使HBxAg合成障碍
近年发现一些HBV感染者抗-HBc始终测不出;
有些恢复期患者也测不出抗-HBs
甚至有些患者HBV标志均阴性
但能检出HBV-DNA
在肝细胞内和肝细胞膜上存有HBcAg和HBsAg
将这类患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表现
曾有学者称之为HBV2
近年研究表明
这些患者的血清中HBV-DNA序列分析
发现S区
C区
X区有多个点突变
提示HBV2为HBV的突变株
HBV基因突变株产生的原因
是病毒适应宿主细胞环境和抵抗其免疫反应一种选择
可以发生于HBV自然感染
HBV疫苗接种
特异性免疫治疗和干扰素治疗过程中
或者开始初次HBV感染即为一种HBV突变株感染
特异性诊断指标及其临床意义如下：
一.HBsAg及抗HBs
HBsAg血清中HBsAg阳性是HBV感染的标志
本身具有抗原性
无传染性
但由于HBsAg常与HBV同时存在
故认为是传染性标志之一
但须注意
HBV-DNA可自X基因区终点起逆向与肝细胞发生整合
整合后的S基因表达较强
不断产生HBsAg
整合的HBcAg基因组被抑制
不表达HBsAg
HBsAg
在这种情况下
即使HBV已从体内清除
而HBsAg仍可持续阳性
从理论上讲
这种HBsAg阳性血液并无传染性
急性HBV感染后
血清中首先出现HBsAg
整个急性期均可阳性
至恢复期可滴度下降或转阴
如HBsAg持续阳性半年以上
称为慢性HBsAg携带者（无症状HBsAg携带者）
可持续阳性达数年
一般认为HBsAg滴度与病变程度不成比例
肝功能正常
HBsAg滴度高
肝脏可重要病变
若HBsAg阴性及DNAp阴性
表示无重要传染性
反之
肝功能异常
HBsAg滴度不高
肝脏可有明显病变
如有部分肝硬化
肝癌患者呈HBsAg阴性或低滴度
无症状HBsAg携带者或慢性活动性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度变化不能代表病情的轻重
因式分解此不能将HBsAg滴度的变化作为判断病情轻重和药物治疗效的指标
用免疫电镜及免疫荧光法在肝细胞浆内证实有HBsAg,而血清中HBsAg阴性
其机制尚无确切解释
已知原因之一是现用的RIA检测法
其测试灵敏度为10-5,尚不能测出最低感染量（10-7）
因此有10%假阴性
故对HBsAg的判断
以阳性有诊断意义
阴性不能排除HBV感染
近年发现血清中HBV标志均阴性
而在白细胞或肝细胞内检出HBV-DNA
说明确定或除外HBV感染不能单凭HBsAg是否阳性
应与其他标志结合判断
HBsAg有10个亚型
各亚型间存在不完全的交叉免疫
近年用亚型单克隆抗体研究表明
d和y
w和r决定簇可以同时存在于同一病毒抗原颗粒上
形成adwr
aywr
adyw和adyr复合亚型
其机制为①不同亚型病毒的双重感染;
②单一亚型病毒感染后
有的HBV-DNA发生点突变
临床表现病情反复
肝脏损害较重
因而有的HBV感染者血清中同时HBsAg阳性
抗-HBs阳性
抗-HBs为感染HBV或接种乙肝疫苗后产生的一种保护性抗体
抗-HBs在初次感染HBV后6～23周出现
约20%在感染早期出现
进入恢复期在HBsAg消失后数月至1年抗-HBs
抗-HBs阳性表示已获得免疫
定量检测抗-HBs的效价
认为抗-HBs效价≥IUml表示有保护性
二.pre-S1
pre-S2
及pre-S
1.pre-S1
二者均为HBV复制指标
2.抗-pre-S
若检测抗pre-S阳性表示HBV正在或已被清除
三.HBcAg及抗-HBC
HBcAg为HBC复制指标
外周血中无游离的HBcAg
当Dcne颗粒经去垢剂处理后
HBcAg可释放出来
所以血清中一般测不出
存在于受染的肝细胞核和肝匀浆中
近年认为HBcAg在肝细胞中存在是引起免疫反应导致肝细胞坏死的重要靶抗原
抗-HBc有免疫效应
抗-HBc为HBV感染的标志
抗-HBcIgM阳性是急性或近期HBV感染的指标
提示有病毒复制
其效价高代表急性期
效价低代表为慢性HBV感染或无症状HBsAg携带者
抗-HBcIgG阳性表示为既往感染HBV的指标
单项抗-HBc阳性
见于下列情况：
①HBV急性感染后的恢复早期（窗期）
HBsAg消失
抗-HBs尚未出现
②获得免疫后-HBs消失
或低于检出水平
③HBsAg携带者
HBsAg在检出水平以下
④抗-HBc被动由母体通过胎盘转至婴儿
四.HBeAg为HBV复制的重要指标
存在于乙肝表面抗原阳性血液中
遇到HBsAg阴性而HBeAg阳性时
原因有：
①检测HBsAg的方法不敏感;
②血清中类风湿因子（RF）的干扰;
③HBsAg与已抗-HBs形成免疫复合物
测不出HBsAg;
④在HBsAg消失或抗-HBs出现后
血清中仍有Dane颗粒
其外壳HBsAg被-HBs包裹
⑤试剂及操作等因素
可致HBeAg假阳性
五.HBV-DNA及DNA-p
HBV-DNA阳性是表示HBV复制的最可靠指标
近年用多聚酶链反应（PCR）这一体外DNA扩增技术
使灵敏度提高100倍以上（10FGfg/ml）
可测出极微量的病毒
HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p
在病毒复制过程中起逆转酶作用
DNA-p活性是表示HBV复缺点活力的重要指标
HBV-DNA及DNA-p检测有助于判断HBV感染者病毒复制程度及传染性大小
较灵敏评价抗病毒药物的疗效
总之
HBV标志出现的顺序为
HBsAg
HBeAg
抗-HBc-（抗-HBcIgM
抗-HBcIgG）
抗-HBc
抗-HBs
同时检测以上各项可说明HBV感染所处的阶段
乙型肝炎的发病机制很复杂
研究资料不少
但迄今尚未完全阐明
目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果
而是由T细胞毒反应所介导
人感染HBV后
可引起细胞免疫和体液免疫应答
并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱
这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义
一.急性肝炎
当免疫功能正常感染HBV后
其细胞毒性T细胞（Tc细胞）攻击受染的肝细胞
由破坏的肝细胞释放入血的HBV
而被特异性抗体所结合
且干扰素生成较多
而致HBV被清除
病情好转终归痊愈
二.慢性活动性肝炎
见于免疫功能有缺陷和免疫调节紊乱者
感染HBV后
由于Tc细胞功能不正常
或特异抗体封闭部分肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应
致部分肝细胞损害
干扰素产生较少
HBV持续复制
特异抗体形成不足
肝细胞反复被HBV侵入
形成感染慢性化
此外
肝细胞膜特异脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原
刺激B细胞产生抗-Lsp（IgG型）
在抑制性T细胞（Ts细胞）活性降低情况下
自身免疫性ADCC效应致肝细胞进行性损害
三.慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者
当机体免疫功能低下时在感染HBV
不能产生有效的免疫反应
致肝细胞损害轻微或不出现肝细胞损害
尤其无症状HBeAg携带者
缺乏干扰素
不能清除病毒
以致长期携带HBV
四.重型肝炎
急性重型肝炎的发生
由于机体免疫反应过强
短期内T细胞毒反应迅速破坏大量感染HBV的肝细胞;
或短期内形成大量抗原抗体复合物
激活补体
致局部发生超敏反应（Arthus反应）
造成大块肝细胞坏死;
肠源性内毒素的吸收
可致Schwartzman反应
使肝细胞发生缺血性坏死;
加以α-肿瘤坏死因子（TNF-α）
IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放
促进肝细胞损伤
亚急性重型肝炎发病机制与急性重型肝炎相似
但进展较缓慢
慢性重型肝炎的发病机制较复杂
有待进一步研究
以肝脏病变最明显
弥散于整个肝脏
基本病变为肝细胞变性
坏死
炎性细胞侵润
肝细胞再生
纤维组织增生
①肝细胞有弥漫性变性
细胞肿胀成球形（气球样变）
肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体;
②肝细胞点状或灶状坏死;
③肝细胞再生和汇管区轻度炎性细胞浸润
黄疸型与无黄疸型肝脏病变只是程度的不同
前者可出现肝内淤胆现象
二.慢性肝炎
①慢性迁延性肝炎与急性肝炎相同
程度较轻
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②慢性活动
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