安徽省二三级医院麻醉科质控指标评价标准及督查评分细则修订版文档格式.docx

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督查员记录存在问题

1.麻醉科

建设

1-1麻醉科已根据国家卫计委89年12号文件设立为临床一级科室

1-1-1麻醉科是医院临床一级科室10分

1-1-2迎检单位提供临床科室序列10分

查医院临床科室序列，不达标准扣10分

1-2科主任具有与医院等级相匹配的技术职称

1-2-1三甲医院具正高职称20分

1-2-2三乙医院至少具副高职称20分

1-2-3二甲医院具副高职称20分

1-2-4二乙医院至少具有中级职称20分

科主任职称不符合标准扣20分

1-3执行人员准入规定，近五年内新增麻醉医师应具有本科或本科以上学历；

具有《医师资格证书》并经医师执业注册获得《医师执业证书》后方可执业

1-3-1近五年内新增麻醉医师具大学本科

以上学历5分

1-3-2医师执业须“双证”齐全5分

医院医务部门麻醉科医师执业相关材料，不符合标准扣10分

1-4二级及以上医院，手术台数与麻醉医师比例≥1:

2，教学医院1:

2.5～3.0

1-4-1非教学医院手术台与麻醉医师≥1:

225分

1-4-2教学医院1:

2.5～3.025分

查麻醉科医生人数，医院医务部门提供麻醉科医师名单，不达标扣25分

1-5具备良好的人才梯队，住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师的结构比例合理

1-5-1各级医师结构比例合理10分

（主任医师∶副主任医师∶主治医师∶

住院医师=1∶2∶4∶8）

查科室各级人员数量，计算比例

不尽合理酌情扣5分

无人才梯队建设扣10分

1-6有规范的麻醉术后复苏室（PACU）（★重点）

1）手术台与PACU床位比＜3∶1

2）PACU床位与护士比例≤2:

1，在麻醉医师指导下监测治疗及护理

3）PACU至少配备一名麻醉主治医师

4）PACU每床标配：

吸氧、吸引；

无创及有创血

压、心电和血氧饱和度在内的监护设备，

床位与呼吸机比例≤2:

1，

抢救用药齐全，

每个PACU单元备有血气分析仪和除颤仪

1-6-1有PACU并且已经开展工作10分

1-6-2手术台与床位比＜3∶110分

1-6-3床位与护士比例≤2:

110分

1-6-4PACU至少配备一位麻醉主治医师10分

（二级医院至少配备一名有资质的麻醉医师）

1-6-5复苏室每床设备配置符合要求10分

1-6-6无PACU或PACU未启用扣全分

1、有PACU并且规范开展工作得10分；

2、手术台与床位比：

＜3∶1得10分

＞3∶1且≤4∶1得5分；

＞4∶1得3分

（记录:

手术台数---张、床位数---张）

3、床位与护士比例：

≤2:

1得10分；

＞2∶1得5分；

＞3∶1且≤3∶1得3分；

床位数---张、护士数---人）

4、符合1-6-4得10分，不达标扣10分；

5、配置：

每一小项2分，实行分项扣分；

6、无PACU或PACU未启用扣50分

1-7二甲及以上医院须开设麻醉门诊，日间手术

及无痛诊疗麻醉患者必须经麻醉门诊评估后

方可实施麻醉（★重点检查医院对国卫办

医函[2017]1191号文件的落实工作）

1-7-1有医院配套文件20分

1-7-2开展麻醉评估门诊10分

1-7-3日间手术麻醉及无痛诊疗麻醉前经过麻醉

门诊评估10分

1-7-4有麻醉评估单及知情告知同意书10分

（★落实不力医院作为重点整改对象全省通报）

1、无配套文件，直接扣医院管理分50分

2、未开展麻醉评估门诊扣50分

3、已开展麻醉门诊，核查门诊日志与已施

麻醉登记是否相符，凡未经门诊评估扣

10分/例，直至扣完50分

4、随机抽查10例，无评估单扣10分/例，

直至扣完50分、发现一例无知情同意签

字直接扣50分

1-8开设疼痛门诊，开展临床疼痛诊治工作。

建立疼痛诊疗规范和技术操作标准，有规范的门诊治疗室

1-8-1有疼痛门诊5分

1-8-2有疼痛诊疗规范和技术操作常规5分

1-8-3有规范的治疗室5分

1、现场检查无疼痛门诊扣15分；

2、有疼痛门诊，但余项不达标者分项扣分

1-9设置临床麻醉、急救复苏、疼痛诊疗三个亚专科；

临床麻醉应根据专科发展情况和人才专长，发展三个以上亚专业

1-9-1设置三个亚专科10分

1-9-2临床麻醉有三个以上亚专业10分

1、有亚专科、有负责人、有人员得10分

2、有亚专组、有负责人、有人员得10分

1-10有与人员数量及任务相适应的办公学习场地，辅助用房及设施如办公室、麻醉准备室、仪器室、资料室、储藏室、值班室、示教室

1-10-1应有办公学习场所5分

1-10-2应有辅助用房与设施5分

现场检查，缺项酌情扣分

1-11有麻醉信息管理系统（AIMS），做到麻醉管理信息化、质控数字化，包括麻醉术前评估、麻醉记录，术后随访，统计分析等电子数据库（★重点）

1-11-1有麻醉信息管理系统（AIMS）10分

1-11-2有AIMS质量管理电子数据库10分

不达标准扣20分（★重点）

1-12设置麻醉科护理单元、配备护士长，配备

手术间麻醉护士和麻醉恢复室（PACU）护士

（★重点检查三级医院对国卫办医函[2017]

1191号文件的落实工作）

1-12-1有医院配套文件20分

1-12-2麻醉科有护理单元、护士长10分

1-12-3麻醉科有手术间麻醉护士10分

1-12-4手术台∶手术间麻醉护士≤2:

110分（★落实不力医院作为重点整改对象全省通报）

1、无配套文件，扣医院管理分50分

2、无护理单元扣10，无护士长扣10分

3、护理部提供麻醉科护士配备明细表，未配备手术间麻醉护士医院扣50分

4、比例不达标扣10分

2.麻醉科管理

以下每项符合者得分，否则不得分或酌情扣分

2-1临床麻醉（包括手术室外无痛诊疗麻醉及术

后持续镇痛）必须由具备资质的麻醉专科医

师实施，由麻醉科管理。

（★重点）

2-1-1医院有相关规定5分

2-1-2科室有相关规定5分

2-1-3具有资质的麻醉医师实施10分

2-1-4查病历麻醉记录，一份不符合标准扣全分

（★查由非麻醉医师资质实施无痛诊疗麻醉及术

后持续镇痛的医院作为重点整改对象全省通报）

1、无医院规定扣20分、无科室规定扣20分

2、查科室排班表、查病历、查麻醉记录，

下列操作：

实施各种临床麻醉，

实

施无痛诊疗麻醉，

实施术后持续镇痛，

如果发现为非麻醉医师资质人员实施，

发现一例扣20分，全省通报（★重点）

2-2有主任医师、副主任医师、主治医师、住院

医师岗位职责，执行三级医师责任制；

有手

术麻醉分级管理制度，执行技术准入管理

2-2-1各级医师职责明确（考核3名医师）8分

2-2-2有授权与再授权管理制度及授权批件4分

2-2-3手术麻醉者符合分级资质要求8分

（查归档病历及术后72小时运行病历各10份）

1、制度2分，每位医师考核合格得2分；

2、查医院授权与再授权管理制度及授权批件4分（制度2分，授权2分）；

3、抽20份病历查资质，100%符合得8分；

80%符合得4分；

低于70%不得分

2-3有术前访视制度和麻醉风险评估制度、根据

具体情况制定麻醉方案、应急预案。

有麻醉

知情同意制度、有术前安全核查制度

2-3-1有制度3分

2-3-2有术前访视评估单3分

2-3-3有麻醉知情同意书3分

2-3-4有三方核查单3分

2-3-5有应急预案3分（查归档病历及术后72小时运行病历各10份）

1、查各项制度，缺少任一制度扣3分；

2、查术前三单，缺少一项扣15分；

3、抽查20份病历麻醉术前有无应急预案

4、发现1份无应急预案扣3分；

5、抽查病历中，发现1处缺少签名扣3分，1处漏填扣1分，直至扣完15分

2-4有危重疑难病例麻醉前讨论制度

2-4-1有危重疑难病例麻醉前讨论制度4分

2-4-2有危重疑难病例麻醉前讨论记录6分

1、有制度得4分；

2、有麻醉前讨论记录本得3分；

3、讨论记录规范，有三位医师以上发言

有总结记录得3分

2-5麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步

骤、病情变化及处理。

术中意外及时发现

并处理有效

2-5-1麻醉记录认真、清晰、真实、无涂改10分

2-5-2记录手术主要步骤、病情变化及处理10分

2-5-3能反应出麻醉处理及时、合理10分（查归档病历及术后72小时现病历各10份）

抽查归档及术后72小时现病历各10份

1、每份麻醉记录须符合2-5-1要求，发现一份不符合扣1分，直至扣完10分；

2、每份麻醉记录须有手术步骤记录，发现一份无记录扣1分，直至扣完10分；

3、每份麻醉记录须能反应出麻醉处理及时、合理，发现一份处理不及时/不合理扣1分，直至扣完10分

2-6有完备的随访制度和记录，术后病人交接

制度（术后病人送普通病房、PACU、SICU

或ICU交接记录）

2-6-1有术后病人交接制度与记录5分

2-6-2有术后随访制度与记录5分

（查归档病历及术后72小时现病历各10份）

1、无术后交接制度扣2分，发现一份无术后交接记录扣3分；

2、无术后随访制度扣2分；

发现一份无术后随访记录扣3分

2-7PACU管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位（★重点）

1）有PACU规章制度与医护人员职责

2）有PACU患者转入、转出标准与流程

3）准确记录患者进、出PACU的时间

4）患者在PACU内的监护数据和处理均有记录

5）转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中

2-7-1查PACU规章制度与医护人员职责5分

2-7-2查PACU患者转入、转出标准与流程5分

2-7-3查患者进、出PACU的时间记录5分

2-7-4PACU内的监护数据和处理均有记录5分

2-7-5有全身麻醉患者Steward评分5分

1、无PACU或PACU尚未开展工作扣25分；

2、无PACU制度与医护人员职责扣5分；

3、无转入、转出标准与流程扣5分；

4、抽20份病历，查

每例患者进、出时间记录，一例做不到扣5分；

每例患者有PACU监护数据和处理，一例做不到扣5分；

每例患者有Steward评分，一例做不到扣5分

2-8有严重不良事件、麻醉死亡病

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