安徽省二三级医院麻醉科质量控制指标评价标准及督查评分细则版.docx
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安徽省二三级医院麻醉科质量控制指标评价标准及督查评分细则版
安徽省二、三级医院麻醉科质量控制指标、评价标准及督查评分细则（2016版）
受评单位：
医院麻醉科科主任姓名：
职称：
得分：
医院等级：
口三甲综合医院口三甲专科医院口三乙综合医院口三乙专科医院口教学医院督查时间：
年月日
口二甲综合医院口二甲专科医院口二乙综合医院口二乙专科医院督查专家：
、、、
质控内容
质控指标
评价标准
分值
自查评分
专家评分
督查评分细则
一级指标
二级指标
符合以下条件得分，不符者不得分，或酌情扣分。
200
督查员记录存在问题
1．麻醉科建设
1-1麻醉科己根据国家卫计委89年12号文件设立为临床一级科室
1-1-1麻醉科是医院临床一级科室20分
1-1-2查医院临床科室序列，不达标准扣全分
20
不达标准扣20分
1-2科主任具有高级技术职称
1-2-1三甲医院具正高职称20分
1-2-2三乙医院至少具副高职称20分
1-2-3二甲医院具副高职称20分
1-2-4二乙医院至少具有中级职称20分
1-2-5科主任资质不符合标准扣全分
20
科主任资质不符合标准扣20分
1-3执行人员准入规定，近五年内新增麻醉医师应具有本科或本科以上学历；具有《医师资格证书》并经医师执业注册获得《医师执业证书》后方可执业
1-3-1近五年内新增麻醉医师具大学本科以上学历10分
1-3-2医师执业须“双证”齐全10分
1-3-3查相关材料，不符合标准扣全分
20
查相关材料，不符合标准扣20分
1-4手术台数与麻醉医师比例≥1:
2.0，教学医院1:
2.5～3.0，麻醉科应配备护士
1-4-1岗位人员比例达标5分
1-4-2配备麻醉科护士5分
1-4-3三甲医院须有麻醉护理单元5分
15
不达标分项扣分
1-5具备良好的人才梯队，住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师的结构比例合理
1-5-1各级医师结构比例合理10分
（主任医师：
副主任医师：
主治医师：
住院医师=1：
2：
4：
8）
1-5-2结构比例不尽合理5分
10
查科室各级人员数量，计算比例
不尽合理酌情扣5分
无人才梯队建设扣10分
1-6有规范的麻醉术后复苏室（PACU）（★重点）
1）手术台与PACU床位比<3：
1
2）PACU床位与护士比例≤2：
1，在麻醉医师指导下监测治疗及护理
3）PACU至少配备一名麻醉主治医师
4）PACU每床标配：
①吸氧、吸引；②无创及有创压、心电和血氧饱和度在内的监护设备，③床位与呼吸机比例≤2：
1，④抢救用药齐全，⑤每个PACU单元备有血气分析仪和除颤仪
1-6-1有PACU并且已经开展工作10分
1-6-2手术台与床位比<3：
110分
1-6-3床位与护士比例≤2：
110分
1-6-4PACU至少配备一位麻醉主治医师10分
（二级医院至少配备一名有资质的麻醉医师）
1-6-5复苏室每床设备配置符合要求10分
1-6-6无PACU或PACU未启用扣全分
50
1、有PACU并且规范开展工作得10分；
2、手术台与床位比：
①<3：
1得10贫②>3：
1得5分；③>4：
1得3分
（记录：
手术台数张、床位数张）
3、床位与护士比例：
①≤2：
1得10分②>2：
1得5分；③>3：
1得3分；（记录：
床位数张、护士数人）
4、符合1-6-4得10分，不达标扣10分；
5、配置：
每一小项2分，实行分项扣分；
6、无PACU或PACU未启用扣50分
1-7开设麻醉门诊，对日间手术、无痛诊疗麻醉开展术前评估咨询工作（▲重要）
1-7-1有麻醉评估门诊10分
1-7-2有麻醉门诊评估单10分
20
不达标准扣20分
1-8开设疼痛门诊，开展临床疼痛诊治工作。
建立疼痛诊疗规范和技术操作标准，有规范的门诊治疗室
1-8-1有疼痛门诊5分
1-8-2有疼痛诊疗规范和技术操作常5分
1-8-3有规范的治疗室5分
15
1、现场检查无疼痛门诊扣15分；
2、有疼痛门诊，但余项不达标者分项扣分
1-9设置临床麻醉、急救复苏、疼痛诊疗三个亚专科；临床麻醉应根据专科发展情况和人才专长，发展三个以上亚专业
1-9-1设置三个亚专科5分
1-9-2临床麻醉有三个以上亚专业5分
10
1、查科室台账，不达标准扣10分
2、有亚专科、有负责人、有人员得5分；
3、有亚专组、有负责人、有人员得5分；
1-10有与入员数量及任务相适应的办公学习场地，辅助用房及设施如办公室、麻醉准备室、仪器室、资料室、储藏室、值班室、示教室
1-10-1应有办公学习场所5分
1-10-2应有辅助用房与设施5分
10
现场检查，缺项酌情扣分
1-11有麻醉信息管理系统（AIMS），做到麻醉管理信息化、质控数字化，包括麻醉术前评估、麻醉记录，术后随访，统计分析等电子数据库（▲重要）
1-11-1有麻醉信息管理系统（AIMS）5分
1-11-2有AIMS质量管理电子数据库5分
10
不达标准扣10分（▲重要）
2．麻醉科管理
二级指标
以下每项符合者得分，否则不得分或酌情扣分
300
2-1临床麻醉（包括手术室外无痛诊疗麻醉及术后持续镇痛）必须由具备资质的麻醉医师实施，由麻醉科管理。
（★重点）
2-1-1医院有相关规定5分
2-1-2科室有相关规定5分
2-1-3具有资质的麻醉医师实施10分
2-1-4查病历麻醉记录，一份不符合标准扣全分
20
1、查医院规定5分、科室规定5分；
2、查科室排班表、查病历、查麻醉记录，下列操作如果发现为非麻醉医师资质人员实施，发现一例扣20分（★重点）
①实施各种临床麻醉，②实施无痛诊疗麻醉，③实施术后持续镇痛
2-2有主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师岗位职责，执行三级医师责任制；有手术麻醉分级管理制度，执行技术准入管理
2-2-1各级医师职责明确（考核3名医师）8分
2-2-2有授权与再授权管理制度及授权批件4分
2-2-3手术麻醉者符合分级资质要求8分
（查归档病历及术后72小时运行病历各10份）
20
1、制度2分，每位医师考核合格得2分；
2、查医院授权与再授权管理制度及授权批件4分（制度2分，授权2分）；
3、抽20份病历查资质，100%符合得8分；80%符合得4分；低于70%不得分
2-3有术前访视制度和麻醉风险评估制度、根据具体情况制定麻醉方案、应急预案。
有麻醉知情同意制度、有术前安全核查制度
2-3-1有制度3分
2-3-1有术前访视评估单3分
2-3-3有麻醉知情同意书3分
2-3-4有三方核查单3分
2-3-5有应急预案3分
（查归档病历及术后72小时运行病历各10份）
15
1、查各项制度，缺少任一制度扣3分；
2、查术前三单，缺少一项扣15分；
3、抽查20份病历麻醉术前有无应急预案
4、发现1份无应急预案扣3分；
5、抽查病历中，发现1处缺少签名扣1分，1处漏填扣1分，直至扣完15分
2-4有危重疑难病例麻醉前讨论制度
2-4-1有危重疑难病例麻醉前讨论制度4分
2-4-2有危重疑难病例麻醉前讨论记录6分
10
1、有制度得4分；
2、有麻醉前讨论记录本得3分；
3、讨论记录规范，有三位医师以上发言有总结记录得3分
2-5麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理。
术中意外及时发现并处理有效
2-5-1麻醉记录认真、清晰、真实、无涂改10分
2-5-2记录手术主要步骤、病情变化及处理10分
2-5-3能反应出麻醉处理及时、合理10分
（查归档病历及术后72小时现病历各10份）
30
抽查归档及术后72小时现病历各10份
1、每份麻醉记录须符合2-5-1要求，发现一份不符合扣1分，直至扣完10分；
2、每份麻醉记录须有手术步骤记录，发现一份无记录扣1分，直至扣完10分；
3、每份麻醉记录须能反应出麻醉处理及时、合理，发现一份处理不及时／不合理扣1分，直至扣完10分
2-6有完备的随访制度和记录，术后病人交接制度（术后病人送普通病房、PACU、SICU或ICU交接记录）
2-6-1有术后病人交接制度与记录5分
2-6-2有术后随访制度与记录5分
（查归档病历及术后72小时现病历各10份）
10
抽查归档及术后72小时现病历各10份
1、无术后交接制度扣2分，发现一份无术后交接记录扣3分；
2、无术后随访制度扣2分；发现一份无术后随访记录扣3分
2-7PACU管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位（★重点）
1）有PACU规章制度与医护人员职责
2）有PACU患者转入、转出标准与流程
3）准确记录患者进、出PACU的时间
4）患者在PACU内的监护数据和处理均有记录
5）转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中
2-7-1查PACU规章制度与医护人员职责5分2-7-2查PACU患者转入、转出标准与流程5分
2-7-3查患者进、出PACU的时间记录5分
2-7-4PACU内的监护数据和处理均有记录5分
2-7-5有全身麻醉患者Steward评分5分
（查归档病历及术后72小时现病历各10份）
25
1、无PACU或PACU尚未开展工作扣25分；
2、无PACU制度与医护人员职责扣5分；
3、无转入、转出标准与流程扣5分；
4、抽20份病历，查①每例患者进、出时间记录，一例做不到扣5分；②每例患者有PACU监护数据和处理，一例做不到扣5分；⑧每例患者有Steward评分，一例做不到扣5分
2-8有严重不良事件、麻醉死亡病例的讨论和报告制度（包括向省质控中心及时报告）
2-8-1有严重不良事件报告制度5分
2-8-2有严重不良事件讨论制度5分
2-8-3有严重不良事件上报证录及讨论处置5分
15
不达标分项扣分
2-9认真执行麻醉医师麻醉期间职责和有关规定及值班和交接班制度
2-9-1履行麻醉期间职责和有关规定5分
2-9-2查值班表，有无换班、串岗、脱岗5分
2-9-3查看交接班制度并有记录签名5分
15
不达标分项扣分
2-10认真执行药品、输液、输血的查对制度和临床用血审核制度
2-10-1查药品、输液对制度5分
2-10-2标识清晰、易辨5分
2-10-3有严格的用血审核、输血查对制度5分
（查归档病历及术后72小时运行病历各10份）
15
1、不达标分项扣分
2、发现一例责任事故扣15分
2-11严格执行麻醉药品的管理制度
2-11-1查麻醉药品管理制度5分
2-11-2有专用药房、专柜、专人管理，配备冷藏冰箱、保险柜（省级三甲医院由药剂科派驻药师管理）5分
2-11-3全麻药品、肌肉松弛剂处方权限为麻醉科有资质的麻醉医师5分
2-11-4查麻醉药品使用记录5分
20
1、查医院、科室管理制度，各2.5分；
2、查2-11-2任何一项达不到扣5分，省级三甲医院由药师管理，达不到扣5分；
3、查医院关于全麻药品、肌肉松弛剂处方权限管理规定（须有资质麻醉科医师），达不到扣5分；
4、查2-11-4不达标扣5分
2-12认真执行麻醉器材的管理和消毒制度
2-12-1麻醉器材管理制度3分
2-12-2麻醉器材消毒制度2分
2-12-3严禁一次性耗材重复消毒和使用2分
2-12-4查看喉镜、纤支镜等使用消毒情况3分
10
不达标分项扣分
2-13有新技木和新项目准入制度；有麻醉技术操作规范
2-13-1有新技术、新项目准入批件5分
2-13-2有常用麻醉方法操作规范5分
10
1、查新技术、新项目准入批件及登记
2、查各种麻醉方法操作规范
2-14有麻醉工作的分类登记、抢救工作和会诊登记，严格执行危急质报告制度和会诊制度
2-14-1有麻醉工作分类登记4分
2-14-2有抢救病人的登记记录3分
2-14-3有危急质报告和会诊登记记录3分
10
不达标分项扣分
2-15有住院医师规范化培训和继教制度和记录
2-15-1有住院医师规范化培训制度和计划5分2-15-2有继续教育制度和记录5分
10
不达标分项扣分
2-16科主任、护士长和具备资质人员组成质量与安全管理团队，定期评价质量，促进持续改进
2-16-1科室有质量与安全管理团队5分
2-16-2有定期评价质量制度与记录5分
2-16-3有促进质量持续改进措施5分
15
不达标分项扣分
2-17有病案管理制度，医疗文书齐全率100%。
甲级病案率≥90%（无丙级病案），缺麻醉记录单、术前／术后访视单、告知同意单、三方核查单中的任一记录单属丙级病案；有信息安全管理制度
2-17-1科室医疗文书齐全率100%10分
2-17-2记录完整规范，甲级病案率≥90%5分
2-17-3无丙级病案，存在一份扣20分
2-17-4查科室医疗信息安全管理办法5分
（查归档病历及术后72小时运行病历各10份）
20
不达标分项扣分
丙级病案，存在一份扣20分
2-18万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
2-18-1实地检查使用及维护记录≥95%10分
2-18-2不达标者0分
10
1、现场检查，完好率>95%得10分；
2、完好率<95%得5分；
3、完好率<90%得0分
2-19急救物品完好率100%
2-19-1实地检查急救物品完好率100%10分
2-19-2不达标者0分
10
现场检查，急救物品不达标者0分
2-20有严重意外灾害应急预案
2-20-1有严重灾害应急预案，有培训记录
10分
2-20-2仅有严重灾害应急预案5分
2-20-3无意外灾害应急预案0分
10
不达标分项扣分
一级指标
二级指标
以下各项，有则得分，无则不得分
300
3．麻醉科技术
3-1阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉等各种麻醉的实施与处理技术
3-1-1能全面实施，有常规4分
3-1-2麻醉机与手术台比例为≥14分
3-1-3靶控泵或推注泵的通道与手术台比例≥3：
14分
3-1-4开展超声引导神经阻滞麻醉4分
3-1-5病历中五单齐全，记录完整规范4分
20
1、有常规，缺少一类麻醉扣1分；2、查3-1-2不达标，扣4分；
3、查3-1-3不达标，扣4分；
4、查查3-1-4不达标，扣4分；5、抽20份病历查麻醉记录，酌情扣分
3-2有创或无创血压、心电和血氧饱和度连续监测技术
3-2-1多功能监护仪与手术台比例为1：
18分（含ECG、无创／有创BP、HR、Sp02、T）
3-2-2性能良好，操作规范、熟练7分
15
1、查3-2-1达标得8分；不达标得0分；如果数目达标，但监护仪中监测项目没有达到（）中要求，存在缺项扣4分；
2、查监护仪性能良好率≥95%得7分，<95%得3分，<90%得0分
3-3气管插管／喉罩麻醉呼末二氧化碳监测技术
3-3-1PETC02监测与手术台比例为1:
110分
3-3-2麻醉单PETC02记录完整5分
15
1、查3-3-1不达标，扣10分；
2、查20份病历，发现一份记录不完整扣1分，直至扣完5分；
3-4体温监测与调控技术
3-4-1体温监测与手术台比例为1：
15分3-4-2有加温器／温毯机等升温保温措施5分
3-4-3操作规范、麻醉单中体温记录完整5分
15
1、查3-4-1不达标，发现一台不符合要求扣1分；直至扣完5分；
2、查3-4-2不达标，扣5分；
3、查20份病历麻醉单，发现一份记录不完整扣1分，直至扣完5分
3-5血气及血糖监测技术
3-5-1有血气分析仪，每手术单元≥1台5分
3-5-2术中通过血气分析及血糖监测指导临床治疗、调控内环境，麻醉单记录完整10分
15
1、查3-5-1不达标，扣5分；
2、抽20份高危／大手术／糖尿病／前列腺电切等特殊手术病历麻醉单，查术中血气分析和／或血糖监测治疗记录：
①发现一例不记录，扣10分；②发现记录不完整（如治疗前后监测）每一例扣2分，直至扣完10分
3-6完成各年龄组专科手术麻醉
（小儿及老年病人）
3-6-1有常规并能执行5分
3-6-2有相应设备条件5分
（按专科特点决定，如小儿麻醉机及回路等）3-6-3查登记（电子），麻醉记录完整规范5分
15
1、查3-6-1不达标，扣5分；
2、开展小儿麻醉，应有小儿麻醉机及回路等，不符合扣5分；
3、查登记及麻醉记录，不规范酌情扣分
3-7危重、疑难病人（休克、创伤、脏器功能不全及重大手术等）麻醉
3-7-1有常规并能执行5分
3-7-2有相应的监测5分
（如血流动力学监测、血气分析等）
3-7-3操作规范、医疗文件书写完整5分
15
不符合要求，分项扣分
3-8气管内插管，支气管内插管术
3-8-1有常规并能执行3分
3-8-2有相应的设备和技能3分
（单腔及双腔导管）
3-8-3有可视喉镜3分
3-8-4有纤维支气管镜或电子软镜3分
3-8-5操作规范、医疗文件书写完整3分
15
不符合要求，分项扣分
查麻醉记录单
3-9控制性降压技术
3-9-1有常规并能执行5分
3-9-2有相应的设备条件和技能5分
3-9-3操作规范、医疗文件书写完整5分
15
1、不符合要求，分项扣分；
2、查有创监测及测压套件，不达标扣5分；
3、查麻醉记录单，不符合要求扣5分
3-10深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术
3-10-1有常规并能执行4分
3-10-2有相应的设备条件和技能4分
3-10-3开展超声引导下穿刺置管3分
3-10-4操作规范、医疗文件书写完整4分
15
不符合要求，分项扣分
3-11无痛诊疗技术（分娩镇痛）
3-11-1有常规、技术准入管理规范并能执行3分
3-11-2具备相应的条件和技能10分
（氧气、吸引器、插管器械与耗材、喉罩、麻醉机、监护仪、除颤仪、急救药品）
3-11-3操作规范、医疗文件书写完整2分
15
现场检查
不符合要求，分项扣分
3-12慢性疼痛诊疗技术
3-12-1开展神经或神经芾阻滞等治疗慢性疼痛技术5分
3-12-2有相应的设备与技术5分
10
不符合要求，分项扣分
3-13困难气道处理技术
3-13-1备有喉罩、可视喉镜、视频喉镜、光棒等两种以上设备及技术能力
3-13-2现场检查，达标得15分；不达标扣全分
15
不符合要求扣15分
3-14心、肺、脑复苏技术
3-14-1符合2015年指南要求7分
3-14-2操作规范、医疗文件书写完整7分
（现场考核2位医师）
14
1、现场考核2位医师；
2、理论错误，扣3.5分／人；
3、操作不规范，扣3.5分／人
3-15心电除颤技术
3-15-1心电除颤仪与手术单元E够0≥18分（三甲医院10个手术台配备1台）
3-15-2操作规范、熟练（考核2位医师）8分
3-15-3现场检查，达标得16分；不达标扣全分
16
1、查3-15-1不达标，扣8分；
2、考核2位医师理论及操作，不正确／不熟练，扣4分／人
3、现场检查，发现既不达标又有一人理论及操作不正确，直接扣16分
3-16机械通气技术
3-16-1PACU床位与呼吸机比≤2：
18分
3-16-2机械通气操作熟练8分
3-16-3现场检查，达标得16分；不达标扣全分
16
1、查3-16-1不达标，扣8分；
2、考核医师及护士各1人，操作不正确／不熟练，扣4分／人；
3、无PACU或无PACU护士，直接扣16贫
3-17血液回收（血液保护）技术
3-17-1开展血液保护、配备血液回收机，每个手术单元≥1台10分
3-17-2查麻醉记录单及登记本5分
3-17-3现场检查，达标得15分；不达标扣全分
15
不符合要求，分项扣分
3-18肌松监测技术
3-18-1有肌松监测仪并开展肌松监测5分
3-18-2操作规范、熟练5分
3-18-3现场检查，达标得10分；不达标扣全分
10
不符合要求，分项扣分
3-19麻醉深度监测技术
3-19-1有麻醉深度监测仪7分
3-19-2开展麻醉深度监测、麻醉单记录完整7分
14
不符合要求，分项扣分
3-20脑氧饱和度监测技术
3-20-1有脑氧饱和度监测仪5分
3-20-2麻醉单记录完整5分
10
不符合要求，分项扣分
3-21血流动力学监测技术
3-21-1有创／无创心排量监护仪≥1台5分
3-21-2血流动力学监测、麻醉单记录完整5分
10
不符合要求，分项扣分
一级指标
二级指标
符合以下条件者得分，否则不得分或酌情扣分
200
4．麻醉科质量
4-1术前访视率100%
4-1-1现场检查，达标得10分；不达标不得分
10
查归档病历10份及术后72小时运行病历10份，发现一例无访视单，扣10分
4-2ASA分级评估100%
4-2-1检查病历，达标得10分；不达标不得分
10
查归档病历10份及术后72小时运行病历10份，发现一例无分级评估，扣10分
4-3术后随访率100%
4-3-1检查病历，达标得10分；不达标不得分
10
查归档病历10份及术后72小时运行病历10份，发现一例无访视单，扣10分
4-4各种神经阻滞成功率≥95%
4-4-1神经阻滞成功率≥95%10分
4-4-2神经阻滞成功率<95%5分
4-4-3神经阻滞成功率<90%0分
（查神经阻滞登记本，随机抽取其中20份病历，依据麻醉单记录，计算成功率）
10
定义：
包括臂丛、坐骨神经等各种神经丛或神经干阻滞麻醉，成功标准是阻滞相应区域无痛，无须补加局麻和／或改为全麻即可完成手术。
4-5椎管内麻醉阻滞成功率≥95%
4-5-1阻滞成功率≥95%10分
4-5-2阻滞成功率<95%5分
4-5-3阻滞成功率<90%0分
（查椎管内阻滞登记本，随机抽取其中20份病历，依据麻醉单记录，计算成功率）
10
定义：
成功标准是阻滞相应区域无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术
4-6椎管内麻醉后严重神经并发症发生率<0.0375%
4-6-1三级医院<0.0375%10分
（二级医院<0.0542%）
4-6-2三级医院>0.0375%5分
（二级医院>0.0542%）
（查登记本，查上一个年度以来椎管内麻醉总例数和严重神经并发症发生例数，计算发生率）
10
定义：
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