县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表文档格式.docx

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（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培

训，能够胜任急诊工作，考核达到“急

诊医师、护理人员技术和技能要求”，

有考核记录。

（C）

2．急诊监护室固定医师和护理人员均

经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员技

（3）、急

能评价和再培训间隔时间原则上不超

诊业务培

过2年，有记录。

训

2．对轮转医师和护理人员有上岗前

质量和安全工作培训和教育记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执

业。

1．有统一规范急诊（含抢救）

服务流程。

2．有明确各部门、各科室职责

分工和服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以

上人员主持和负责。

4．连贯不间断急诊服务，至少

（4）、急（C）

做到：

诊服务

（1）医院凡已经设置临床内

科、外科专业科室（包括介入专业）

均能提供“24小时×

7天”连贯不间

断急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、

ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、

输血等部门能提供“24小时×

7天”

连贯不间断急诊服务。

5．医疗器械部门及保障部门能提

供“24小时×

7天”连贯不间断抢

救设备、后勤保障支持服务。

妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科

和口腔专业等医师承担本专业急诊工

作。

1．有首诊负责制度，医务人员能

熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、抢救患

者均有完整符合规范急诊病历，

记录急诊救治全过程。

3．有急诊病历质量评价记录，

评价结果纳入医师、护理人员个人（C）

技能评价

4．有急诊和挂钩合作基层医疗机

构建立急诊转接服务机制。

5．转送急危重症患者均有完善

（1）、

病情和资料交接，保障患者得到连贯

首

诊负责制抢救。

有完整登记资料，能够对患者

来源、去向以及急救全过程进行追

溯，开展质量评价。

（二）

1．重大突发事件医疗抢救由院级

首诊

领导负责指挥协调。

负责

（2）、

医

2．有关职能部门职责明确，负责

制和

院管理部

协调急诊科日常管理。

转接

门对急诊

3．有紧急情况下各科室、部门

服务

实施管理

协调和协作流程。

和协调

4．相关管理人员知晓本部门、本

岗位履职要求。

1．有重大突发事件医疗抢救记

录。

2．有重大突发事件医疗抢救演

练。

（1）加强（C）

有急诊检诊、分诊制度并落实。

急诊检

1．检诊、分诊人员经过培训，熟

诊、分诊，

悉急诊检诊、分诊业务。

有效分

流。

2．检诊、分诊准确率不断提高，

（三）

急危重症患者得到及时抢救。

加强

3．非急危重症患者得到妥善处

急诊

置，有去向登记。

检

1．有急诊留观患者管理制度和

诊、

（2）急诊（C）

流程。

分

留观制度

2．有对急诊留观时间原则上不超

诊，

和流程

过72小时要求。

有效

对急诊留观时间超过72小时

分

及时妥善处置。

患者有管理协调机制，

流。

1．有急诊抢救患者优先住院制

度和机制。

2．定期和不定期对急危重症患者

（3）

急诊

流向情况进行分析，有相关制度。

患者优先

3．有措施保证急诊抢救患者经处

住院制度

置后需住院治疗患者能够及时收入

和机制。

相应病房。

1．主管部门履行协调和监管责

任，有收住科室无床位时应急管理

办法，有改进措施。

2．急诊住院病人滞留急诊观察比

例下降。

1．有和医院功能任务相适应急

诊服务流程（急诊→医技检查→住院

→手术→介入）和规范。

（1）

2．明确界定急诊科、临床科室、

分区救治

各医技科室和药房等科室职责和配合

和相应

急诊服务

3．实施急诊分区救治，有患者分

流程和规

诊体系，能够按照患者主诉和生命

范

体征进行分诊，分区救治。

主管职能部门履行监管责任，对

存在问题和缺陷有改进措施。

对需要紧急抢救急危重症患

者，可实行先抢救后付费。

（四）

1．医院对急性创伤、急性心肌梗

死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急

分区

性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病

救治、

种急诊服务流程和服务时限有明文

及重

规定，并且在技术、设施方面提供支

点病

持。

种

2．急诊服务体系中相关部门（包

括急诊科、各专业科室、各医技检查

科室、药剂科以及挂号和收费等）责

流程

任明确，各司其职，确保患者能够获

和规（C）

得连贯、及时、有效救治。

范。

3．有培训和教育，措施落实到位。

（2）

重点

4．主管部门管理人员知晓履职要

病种急

求。

诊服务流

5．急诊服务流程体系相关责任部

程和规

门人员知晓履职要求。

范。

1．用关键质量指标和服务时限来

管理和协调各个相关科室服务。

2．主管部门履行监管责任，对存

在问题和缺陷有改进措施。

重点病种患者，尤其是合并有多

（A）

科疾病患者得到连贯、及时、有效

救治，无推诿现象。

1．医院有急诊抢救和会诊相关

制度。

2．有明确会诊时限规定。

3．相关科室和人员均能知晓和遵

循。

（3）（C）

抢救和会

主管部门履行监管责任，对存在

诊相关

问题和缺陷有改进措施。

制度

有会诊实施记录，会诊人员具备

相应资质，会诊时限符合规定，会诊

记录完整，持续改进会诊质量。

1．仪器设备及药品配置符合《急

（1）

诊科建设和管理指南（试行）》基

本标准。

仪器设备

及药品配

2．保障急救用仪器设备及药品

置

满足急救需要。

1．急救设备有专人保养维护。

2．急救药品有专人管理。

3．主管部门履行监管责任，对存

急救设备完好率100%，处于应急

（五）

备用状态，有应急调配机制。

全员

1．有各种抢救设备操作常规随设

培训

备存放，方便查询。

和合

2．经培训后，医护人员能够熟练、

格上

正确使用急诊科内各种抢救设备。

岗制

（2）

正确

3．医护人员具备高级心肺复苏基

度。

使用各种

础理论、基本知识和操作技能。

抢救设

4．急诊医师具备独立抢救常见急

备，掌握

危重症患者能力，熟练掌握高级心

各种抢救

肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动

技能

脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液

净化和创伤急救等技能。

5．急诊护理人员除具备常用护

理技能外，还应具有配合医师完成上

述操作能力。

1．有急诊医护人员技能培训和考

核，技能评价和再培训相关制度并组

织实施，对于培训不合格人员实行离

岗培训。

急诊人员技能水平不断提高，

急诊人员设备操作和技能考核100%

合格。

1．由科主任、护士长和质量控制

小组负责医疗质量和安全管理，并有

工作记录。

2．有各项规章制度、岗位职责和

质量和安

相关技术规范、操作规程，保证医疗

全工作小

服务质量。

组

3．急诊科所有员工熟悉并遵守规

章制度，履行岗位职责。

（六）

对各项规章、制度、规范等管理

加强

文件定期研讨和修订，并有培训、试

急诊

用、再完善程序。

质量

能运用管理工具开展质量管理工

全程

作，有完整质量管理资料，体现持

监控

续改进。

管理

1．医院对急诊有明确质量和安

和定

全指标。

期评

2．科室能开展定期评价活动，解

价

读评价结果，有持续改进效果记录。

3．有相关工作统计指标：

（1）

接受急诊诊疗总例数和死亡例数。

（2）进入急诊抢救室总人数和死亡例

数。

（3）急诊分诊和急诊就诊患者例（C）

数之比。

（4）急诊高危患者（符合住

院指征外伤性脑血肿、外伤性胸、

腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急

性心肌梗死、急性脑梗死和脑出血等）

在“绿色通道”停留时间（即：

自到

达急诊科至获得专业性治疗时间，

ｄｏｏｒ-ｔｏ-ｎｅｅｄｌｅｔｉ

ｍｅ）。

（5）急诊高危患者收住院比

急诊定

例（%）。

（6）对急诊创伤患者实施

期评价

“严重程度评估”

1．科室能定期统计和分析质量和

安全指标，评价有记录。

2．急诊创伤患者实施“严重程度

评估”，结果有分析。

3．主管部门履行监管责任，对急

诊工作存在问题和缺陷有改进措施。

1．急诊高危患者（符合住院指征

外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、

开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、

“绿色通道”急性脑梗死和脑出血）在

平均停留时间小于60分钟。

2．经“严重程度评估”属严重创

伤患者比重逐年提高。

3．本科/室/组能够开展全面质量

管理活动，有定期质量管理评价，

持续改进急诊工作质量。

急救设备和药品配置符合《急诊科建设和管理指南（试行）》基本要求。