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科室质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习、消防安全等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（3分）
二、科室质量与安全管理小组工作（10分）
1、科室有“大质控”方案，有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（2分）,质控小组成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录（1分）
2、科室质量与安全工作制度（2分）a、科室节假日及夜班质量与安全管理措施。
b、低年资工作人员工作质量与安全管理措施c、特殊情况下（紧急抢救、突发事件）的质量与安全管理措施
3、有科室年度、季度质量与安全管理与持续改进计划和总结（3分）
4、科室质量与安全工作每月自查（4分），对月度自查发现的问题，科室质量与安全管理小组会议讨论，提出改进措施，有工作落实，持续改进有成效（2分）。
5、有对本科室相关质量与安全指标的资料收集与分析（2分）
6、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（2分）
三、医疗制度落实、患者安全（35分）
1、医疗核心制度知晓情况（2分）
准备14份核心制度试卷，每科1名住院医师、1名医师1名现场闭卷考试，并签名，按卷面得分折算
2、三级查房制度
检查运行病历5份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历
a.科主任每周是否有大查房，提问重病人数量（2分）
b.检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）
c.工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现（1分）；
d.检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（1分）e.检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认
3、会诊制度
检查抢救室重病人的病历
a.会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代签名（0.5分）
b.检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
c.检查会诊后医嘱落实情况（2分）
d.检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分）
e.会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）
f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。
（如有扣分，扣受邀科室分数）
4、分级护理制度
根据患者病情和（或）自理能力查看护理级别是否合适（1分）
患者护理级别应当明确标识（1分）
护理是否落实该护理级别的要求（2分）
5、值班、交接班制度
检查方法：
对照运行病历检查交接班记录本
a、对照科室排班表，检查在岗情况（1分），检查值班人员是否符合资质（1分）。
1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。
b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。
无明确注明扣1分
c、询问值班人员是否知晓二线、三线人员、总住院医生姓名及电话号码（1分）。
d、要求病重、病危等重点病人，当日入院、出院、转入、转出病人进行交接（2分）
e、交接班记录本（4分）
6、疑难危重病例讨论制度
检查全科所有疑难、危重运行病历
1、检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）
a、要求疑难、危重（3日以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣2分。
b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分）。
c、病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。
2、检查疑难、危重病例讨论记录本（4分）要求1月至少记录2次，缺一次扣2分。
7、死亡病例讨论制度
有死亡病例讨论制度；
在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
死亡病例讨论记录本（4分）缺一次扣2分。
8、术前病例讨论制度
抽查手术病历2份。
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
缺一次扣2分。
9、急危重患者抢救制度
a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分）
b、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
10、新技术新项目准入制度
医院37个青年创新项目的开展情况；
新技术新项目记录本（2分）
11、危急值报告及处理措施
a.要求本科室医师护士熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。
要求《危急值报告及处理措施登记本》填写完整
检查《登记本》最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣1分，累计扣至6分
b.提问当班医师护士危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问1人，回答不出扣2分
c.检查病历医嘱、病程、护记是否有记录（1分）
12、临床输血管理
检查2份有输血情况的病历。
a、严格掌握临床输血指征。
（2分）病程记录无指征记录1例扣2分
b、病人有输血指征，经治医师应根据规定填写申请单，由主治医师及以上职称医师审核签字后报送输血科（1分）。
c、经治医师给病人实行输血治疗前，应当向病人或其家属告知输血目的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，有医患双方共同签署《输血治疗同意书》。
（2分）
d、输血前应检查受血者的：
转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。
（2分）未查扣2分
13、患者病情评估
新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则扣2分/例
14、危重患者收治、转科制度
a、查科室中转入患者有无转入记录（1分）
b、查有无告知患者、家属及签署意见（2分）
c、查转出前是否有相关科室会诊意见（1分）
15、专科收治病人
一例非专科收治扣5分。
16、传染病管理
传染病漏报扣4分/例。
17、围手术管理
1、手术安全核查制度（4分）
a、查三方是否进行了核查并审核确认（2分）
b、查核查是否在三个阶段进行（时间，2分）
2、手术分级管理制度（3分）
a、查病历中手术医师级别是否符合资质（2分）
b、查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（时间，1分）
3、重大手术审批报告制度（4分）
a、查重大手术是否进行了科内讨论（2分）
b、查有无审批报告（2分）
4、非计划再次手术管理制度（4分）
a、查非计划再次手术有无科室讨论（2分）
b、查非计划再次手术是否上报（无上报则可直接扣至4分）
c、查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（3分，每项1分）
5、手术风险评估制度（4分）
a、查有无对手术风险进行评估并审核确认（2分）
b、高风险患者，查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。
6、急症手术管理规定落实（3分）
a、查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）
b、查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（2分，2项中一项无可直接扣至2分）
7、手术标示制度（2分）
a、到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分）
b、询问患者及家属是否参与了标示（1分）
8、手术知情同意书（2分）（该条与医疗制度落实患者知情同意条款内容不重复）
a、查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项0.5分）
b、询问患者是否是主刀进行的谈话（1分）
c、无签字者直接扣至2分
9、术前术后准备情况（4分）
a、查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5分）
b、查术前讨论是否按要求进行，是否由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1分）
c、查手术医嘱是否是参与手术者下达（0.5分）
d、查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（0.5分）
四、病历管理（15分）
1、出院病历按时归档（病案室数据）
2、抽运行病历2份按照运行病历评分标准进行评分。
评审A级指标：
病案甲级率≥90%，无丙级病历
每月汇总各科出院病历质量监控情况，乙级病历每份扣5分，丙级病历，每份扣10分
3、病案首页第一诊断选择正确（10分），抽查疾病编码是否正确（5分）
五、临床路径（5分）
抽查进入临床路径出院病历10份，按照路径检查。
查《临床路径个案登记本》，登记进入临床路径全部住院号及疾病诊断，并与出院登记本进行核对，入组率＜50%扣2分；
（3）查《临床路径个案登记本》，登记计算完成率，完成率低于70%扣2分
临床路径质量管理
（1）制度落实情况：
路径表填写是否完善，科室汇总登记、变异分析是否齐全，每月上报是否及时（2分）
（2）上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%（2分）
（3）上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%（1分）
六、医疗不良事件（医护、药品、器械、院感等）（5分）
1、按医院要求上报。
（漏报扣2分/例）
2、按医院要求进行药品、器械不良反应上报工作，并在病程记录中记录。
（1分）
七、药事管理（10分）
抗菌药物分级管理制度的落实情况、合理用药、药品安全管理等
八、护理质量（15分）
1、危重病人护理到位，卧位及管道护理符合要求，记录正确（2分）
2、患者安全标识及护理措施落实到位，输血管理、药品及物品管理及使用符合规范，记录正确。
3.查对制度落实到位（3分）
4、仪器设备设施使用及保养符合要求，科室落实6S管理（3分）
九、科室工作质量效率指标
药占比、耗材比
检查收入占比、检验收入占比、服务费收入占比
CD型病例比率、非计划再次手术例数、深静脉血栓例数
专家专科门诊缺勤次数
出院患者平均住院日、平均每张床工作日
床位使用率、床位周转次数
出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率
治愈好转率、急危重患者抢救成功率
择期手术患者术前平均住院日≤3天
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