XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案.doc

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XX医院

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。

为保证医院能够向辖区居民提供优质、安全的医疗服务；为能够正确、有效地实施标准化医疗质量与安全管理，落实患者十项安全目标，特结合我院实际制订本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系及其职责

管理体系分为两级：

医疗质量与安全管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与安全管理小组。

（一）医疗质量与安全管理委员会职责

1．在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。

2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。

3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。

4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量与安全管理水平。

5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。

6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促进改进。

7．对医疗质量与安全管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量与安全评价方法。

8．在医疗纠纷处理结束后，对医院赔偿3万元以上的医疗纠纷进行仔细分析、讨论，总结诊疗护理行为中存在的问题、提出防范建议，并对责任人与科室负责人的经济与行政处分作出决定。

（二）科室医疗质量与安全管理小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。

科室医疗质量与安全管理小组职责如下：

1．科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量与安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。

科室出现的质量与安全不良事件或隐患严格按“不良事件报告制度”执行。

2．根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理工作，拟定质控小组年度工作计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3．质控小组全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现持续改进。

4．根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5．结合本科室专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。

及时通报质量管理信息，提高医疗质量，保障患者安全。

6．认真落实相关法律法规及各项核心制度，医院质量与安全的相关要求，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力。

7．每月由科室主任主持科室质量与安全管理质控活动会议（要求有质控办或职能部门人员或院级领导参加，具体参加人员由质控办邀请决定），将科室质控小组督查活动内容在科室质控会议上通报，分析讨论科室医疗、护理、院感等存在的质量问题及整改措施，评价前期问题的整改进度及效果，制定下月质控计划，并做好记录。

8．科室质控小组活动情况每月上报质控办，由质控办汇总后将存在的问题反馈至医务科、护理部、医院感染科等职能部门督促整改，各相关职能部门将整改成效报质控办。

9．质控小组组长参加每季度医院质量与安全管理委员会会议，会前根据本科室质量与安全的主要问题及整改进度和效果，制作PPT，汇报时间控制在5分钟以内。

由参会院领导或相关职能部门点评科室质控质量。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息等方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1．制度建设：

建立健全

（1）工作制度、岗位职责；

（2）诊疗规范、技术操作常规；（3）诊疗流程；（4）医疗护理质量考核标准。

2．人力资源管理：

按照二级甲等综合医院要求和我院规模，合理设置科室，合理配置人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3．服务临床一线：

院办公室、医务科、护理部、总务科等职能科室要经常性地深入一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4．改善服务流程，为病人提供快捷安全服务。

病人未处理完或抢救病人未脱离危险，责任医师不下班；设立院长信箱、意见箱、意见薄；为病人导医；提供服药饮用水；诊费公开；保持清洁、安静、舒适的环境等。

（二）环节质量与安全管理

医疗质量与安全是医务人员在利用医疗技术为患者提供诊断和治疗的过程中体现出来的，因此环节质量直接影响到医疗质量。

且医疗服务的对象是人，在服务过程中出现不合格可能产生严重后果并且难以纠正，可见环节质量与安全管理十分重要。

1．员工自觉履行好岗位职责。

每位岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环。

全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，自觉接受院、科两级检查。

院、科要经常开展履职教育。

2．抓好科室质量与安全管理。

科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。

科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。

加强对医疗质量与安全关键环节（危重、疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症监护室、内镜室、血液净化室、产房、消毒供应室等）的管理。

3．抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、专科专治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好疑难危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班时，技术安全要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回。

（8）做好沟通工作：

一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方错误，应由工作人员核对后主动纠正，严禁让病人往返跑路。

（13）病人出院结账时，账目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终末医疗质量与安全管理

1．单病种质量控制与临床路径管理：

（1）进行单病种与临床路径质量控制。

（2）规范诊疗方案及流程。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：

是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2．质量达标管理：

作为重点考核内容。

四、医疗质量控制主要目标

（一）医疗质量与安全管理指标

1．重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

2．无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

3．履行对患者各种知情同意的告知率100％

4．术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

5．法定传染病报告率100％

6．危急值登记合格率100％

7．手术部位的标识、识别合格率100%

8．平均住院日≤10天

9．病床使用率85%-93％

10．病床周转次数≥20次/年

11．入院病人三日确诊率≥95%

12．入出院诊断符合率≥90％

13．两周内再入院例数为0

14．一月内再入院例数≤1例/月

15．非计划再次手术＜2例/年

16．手术前后诊断符合率≥95％

17．清洁手术切口甲级愈合率≥97％

18．院内急会诊到位时间≤10分钟

19．急诊留观时间≤72小时

20．麻醉意外死亡率≤0.02％

21．住院急危重症抢救成功率≥84％

22．重症监护患者入住、出科符合指针≥90%

23．手术安全核查率100%

24．临床路径管理病种入径率≥50%

25．临床路径管理病种入径完成率≥60%

26．临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

27．临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

28．临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

29．三基考核合格率100%

30．急诊人员设备操作与技能考核合格率＞85%

31．输血适应证合格率≥90％

32．输血前五项检查率100%

33．输血室间质控达标合格

34．大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

35．血、尿、便常规急诊检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

36．B超、内镜查完即发报告

37．放射科平片出报告：

急诊≤30分钟；平诊≤2小时

38．医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％

39．大型X光机检查阳性率≥50％

40．CT检查阳性率≥60％

41．检验报告及时性≥90%

42．临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）

43．血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）

44．细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

45．报告单审核率达100%

46．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

（二）护理质量管理指标

1 ．年计划目标达标率≥95％

2 ．护理人员年培训率达100%

3 ．护理技术操作合格率≥90％

4 ．护理人员三基理论平均成绩≥75分

5． 基础护理合格率≥90％

6． 特、一级护理合格率 ≥90％

7 ．护理文书书写合格率 ≥90％

8 ．急救物品仪器、药品完好率达100%

9 ．消毒灭菌物品合格率达100%

10．优质护理服务合格率 ≥90％

11．年院内压疮发生率（难免压疮除外）0

12．年护理事故发生次数 0

13．一人一针一管执行率达100%

14．高危患者跌倒、坠床风险评估率≥95%

15．高危患者压疮风险评估率≥95%

16．健康教育覆盖率达100%

17．双身份识别、双向查对率达100%

18．护理工作满意率≥90％

（三）药事质量管理指标

1．处方复核率≥95%

2．门急诊处方合格率≥98％

3．调配处方出门差错率≤1/10000

4．无假冒伪劣药品