完整版人民检察院国家赔偿案件文书样式Word格式文档下载.docx

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16．支付赔偿金申请书

17．国家赔偿金支付申请书

人民检察院国家赔偿案件文书样式一：

刑事赔偿申请书

赔偿请求人：

……（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住址等情况。

如是法人或者其他组织的，应当写明：

赔偿请求人名称、住所、法定代表人或者主要负责人姓名、职务等情况）。

代理人：

……（姓名、性别、年龄、工作单位、与赔偿请求人关系等情况）。

被请求赔偿义务机关：

……（名称）。

申请赔偿具体要求：

……

事实根据与理由：

此致

×

人民检察院

（签名或者盖章）

年 

月 

日

附：

有关法律文书及证明材料

刑事赔偿申请书制作说明

一、本文书根据《中华人民共和国国家赔偿法》第十二条、第二十二条和《人民检察院国家赔偿工作规定》第六条的规定制作。

供赔偿请求人向人民检察院申请赔偿，提出书面申请时使用。

二、人民检察院受理赔偿申请后，本文书附卷。

凤阳县人民检察院

接收赔偿申请材料清单

第 

页 

共 

页

编号

材料名称、文号

备注

需要补充

的材料

提交人：

承办人：

（人民检察院国家赔偿工作办公室接收赔偿申请材料专用印章）

接收赔偿申请材料清单制作说明

供人民检察院向当面递交赔偿申请材料的赔偿请求人或者其代理人出具书面凭证时使用。

复议机关收到当面递交的复议申请材料时可以参照使用。

二、应当接收的赔偿申请材料主要包括：

1．刑事赔偿申请书；

2．身份证明材料，包括赔偿请求人和代理人身份证明、律师执业证及律师事务所介绍函、授权委托书等；

3．刑事诉讼终结法律文书，包括撤案决定书、不起诉决定书、刑事判决书等；

4．能够证明强制措施开始日期和解除日期的法律文书，包括拘留决定书、逮捕决定书、释放证明书、取保候审决定书等；

5．伤情或者死亡证明；

6．查封、扣押、冻结、追缴等处分财产的法律文书；

7．其他相关材料。

三、本文书一式二份，一份交提交人，一份附卷。

四、本文书加盖人民检察院国家赔偿工作办公室接收赔偿申请材料专用印章。

受理赔偿申请登记表

申请方式

书面/口头

受理日期

赔偿

请求人

情况

姓名

性别

年龄

身份证号码

单位及职务

住址及电话

法人或者其他组织

法定代表人或者主要负责人

住所

电话

代理人

与赔偿请求人的关系

单位及电话

请求赔偿

具体要求

事实根据

与理由

承办人

意见

部门负责人

检察长

处理

受理赔偿申请登记表制作说明

一、本文书根据《人民检察院国家赔偿工作规定》第七条的规定制作。

供人民检察院登记赔偿申请时使用。

复议机关登记复议申请时，可以参照使用。

二、填写时，申请方式一栏的内容包括：

书面申请、口头申请等。

三、检察长意见一栏根据案件情况决定是否填写。

四、处理情况一栏内容是指受理后的处理情况，不是指案件的最终处理决定。

五、本文书为内部工作文书，附卷。

刑事赔偿提请立案呈批表

年 

提请立案

理由

刑事赔偿提请立案呈批表制作说明

一、本文书根据《人民检察院国家赔偿工作规定》第八条、第九条的规定制作。

供人民检察院办理刑事赔偿案件，经审查认为应当立案，提请部门负责人决定立案时使用。

二、检察长意见一栏根据案件审批实际情况决定是否填写。

三、本文书为内部工作文书，附卷。

刑事赔偿立案通知书

×

检赔立通〔 

〕 

号

……（赔偿请求人姓名或者名称）：

你（单位）于×

年×

月×

日提出的赔偿申请，本院决定立案审查。

特此通知。

（人民检察院国家赔偿工作办公室印章）

刑事赔偿立案通知书制作说明

一、本文书根据《人民检察院国家赔偿工作规定》第九条的规定制作。

供人民检察院对赔偿申请决定立案后，通知赔偿请求人时使用。

二、本文书为法律文书，一式二份，一份送达赔偿请求人，一份附卷。

三、本文书加盖人民检察院国家赔偿工作办公室印章。

审查刑事赔偿申请通知书

检赔申通〔 

日提出的赔偿申请，经本院审查认为，……（根据不同情形分别适用以下主文）

1．你（单位）提出的赔偿申请不符合立案条件，可以在具备立案条件后再提出赔偿申请。

2．你（单位）提出的赔偿申请不属于人民检察院赔偿，应当向……（赔偿义务机关名称）提出。

3．你（单位）提出的赔偿申请本院不负有赔偿义务，应当向……（负有赔偿义务的人民检察院名称）提出。

4．你（单位）不具备国家赔偿法第六条规定的条件，无权提出赔偿请求。

5．你（单位）提出的赔偿申请已过法定时效，丧失请求赔偿权。

6．你（单位）提出的赔偿申请材料不齐备，需补充……（具体说明需补充的材料）。

审查刑事赔偿申请通知书制作说明

一、本文书根据《人民检察院国家赔偿工作规定》第六条、第十条的规定制作。

供人民检察院对不符合立案条件的赔偿申请作出处理决定，通知赔偿请求人时使用。

审查终结报告

一、赔偿请求人（复议请求人、赔偿监督请求人）及代理人的基本情况

赔偿请求人（复议请求人、赔偿监督请求人；

如是赔偿监督请求人，写明在原赔偿案件中的身份）：

名称、住所、法定代表人或者主要负责人姓名、职务等情况）。

……（姓名、性别、年龄、工作单位、与赔偿请求人、复议请求人、赔偿监督请求人关系等情况）。

二、申请赔偿（申请复议、申请赔偿监督）的时间、理由及具体事项

赔偿请求人……（姓名或者名称）于×

日，以……（申请赔偿理由）为由，请求本院……（申请赔偿的具体事项）。

或者：

赔偿请求人……（姓名或者名称）不服×

人民检察院……（赔偿决定书文号）赔偿决定，于×

日向本院提出赔偿复议申请。

赔偿监督请求人……（姓名或者名称，写明在原赔偿案件中的身份）不服×

人民法院赔偿委员会……（赔偿决定书文号）赔偿决定，于×

日请求本院提出重新审查意见。

三、原案办理情况

……（写明原案的案由、案件来源及各个诉讼环节的时间、简要处理情况）。

四、原赔偿案件办理情况（办理申请赔偿案件时，这部分内容可以不写）

……（简要摘录原最终处理决定认定的事实和处理结果、赔偿义务机关认定的事实和处理结果、复议机关认定的事实和处理结果、人民法院赔偿委员会认定的事实和处理结果，原最终处理结果与原案各诉讼阶段认定不一致的，可以视情况摘录）。

五、审查情况

……（详细写明经过审查认定的事实和证据，是否存在损害行为和损害结果，损害的起止时间和造成损害的程度，请求赔偿的事项是否属于国家赔偿法规定的范围，是否属于国家赔偿法第十九条规定的免责情形，原赔偿决定是否与国家赔偿法的规定相符合等内容）。

六、听取意见和协商情况（办理申请复议案件、申请赔偿监督案件时，这部分内容可以不写）

……（写明赔偿义务机关听取意见情况，赔偿请求人与赔偿义务机关进行协商的时间、内容，是否达成一致意见等内容）。

七、承办人意见及理由

……（写明根据认定的事实和证据，原案处理决定是否正确，是否影响赔偿决定依法做出，是否需要纠正，是否赔偿以及赔偿的方式、项目和数额的具体意见及法律依据，赔偿义务机关、复议机关、人民法院赔偿委员会的决定是否正确，是否需要纠正，是否需要向人民法院赔偿委员会提出重新审查意见等内容）。

八、部门集体讨论意见

……（写明部门集体讨论时间、意见及所依据的法律。

有两种以上不同意见的，应当分别表述，并写明不同意见的理由及法律依据）。

承办人：

审查终结报告制作说明

一、本文书依据《人民检察院国家赔偿工作规定》第十七条、第二十四条、第三十三条的规定制作。

供人民检察院办理刑事赔偿案件、复议案件、赔偿监督案件审查终结时，报部门负责人审核、检察长决定时使用。

二、本文书为内部工作文书，附卷。

人民检察院

刑事赔偿决定书

检赔决〔