脑卒中的规范化治疗Word文档格式.docx

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一般来说对于各种脑出血均应适当的使用脱水治疗来控制颅内高压。

B如何控制颅内高压：

1一般处理&

①卧床，避免头颈部过度扭曲。

头位的高度以30度为宜。

②避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。

③有条件情况下给予亚低温治疗。

2脱水治疗:

必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量.&

①甘露醇：

是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。

一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4～6小时，有反跳现象，甘露醇的半衰期为6小时，一般最大剂量为6小时一次。

可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，在30分钟内滴完，约80—160滴/分钟，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。

颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长.&

②速尿：

一般用20～40mg静注，6～8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。

③甘油果糖：

也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（6～12小时）。

可用250～500ml静脉滴注，每日1～2次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。

④皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。

⑤白蛋白（10--20g，每日1--2次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。

注意事项：

在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；

甘油盐水滴注过快时可导致溶血；

速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。

颅内高压外科治疗&

a对于大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术&

b较大的小脑梗死或小脑出血，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或（和）直接切除部分小脑梗死，以解除脑干压迫&

c中至大量脑出血，病情严重可以考虑外科手术或微创血肿清除术治疗&

d伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流&

（二）、管理血压：

A脑血管病引起血压升高的原因：

a颅内压高反射性引起血压升高：

在人体中脑组织是耗氧量最高的器官，而颅内压力是与脑血流量成反比的，当脑血管病出现颅内高压时，脑血流量会&

下降，为了维持脑组织的血流量，血压也会随之升高。

b疼痛，烦躁不安引起：

当患者因颅内高压而出现头痛或烦躁时，大脑皮层兴奋，抑制平衡失调以至不能正常行使调节和控制皮层下中枢活动的功能，交感神经活动增强，从而使小动脉收缩，血压升高。

c原有高血压病：

患有脑血管病的患者多数都有高血压既往史，在发生脑血管病后，由于各种应激反应，可以使血压在原来的基础上更高。

B脑血管病合并高血压的处理原则有：

a积极平稳控制过高的血压。

b防止降血压过低、过快。

c严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。

d降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。

e降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。

f维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。

g在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。

C如何降血压：

血压控制的具体方法和维持水平依不同类型的脑血管病而有所不同，具体如下：

1TIA&

此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。

但在TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平，如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。

2脑梗死:

不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。

①早期脑梗死：

许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不高程度的升高，脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。

如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；

如果&

gt;

220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。

②出血性脑梗死：

多见于脑栓塞、大片脑梗死和溶栓治疗后。

一旦发生出血脑梗死，应使收缩压&

#8804;

180mmHg或舒张压&

105mmHg。

③溶栓治疗前后：

在溶栓治疗前后，如果收缩压&

105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。

最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为1～3&

#956;

g/kg/min。

可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。

④脑梗死恢复期：

脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。

3脑出血:

脑出血时根据血压增高的程度，进行不同的处理。

①收缩压&

#8805;

200或舒张压&

110mmHg以上者，在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为佳。

②收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压变化。

如血压继续升高，则按前者处理。

③收缩压&

lt;

165mmHg或舒张压&

95mmHg，不需降血压治疗，仅通过降低颅内压即可达到降血压效果。

④脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使原有高血压降至正常范围。

4蛛网膜下腔出血:

处理基本同脑出血。

一般常规静脉点滴尼莫地平，既可达到降血压目的，又可有效防止脑动脉痉挛。

脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性高血压的效果。

D何时升血压：

血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

（三）、防治并发症&

1肺炎及肺水肿&

a肺炎主要原因：

意识障碍、吞咽困难、误吸、呕吐、不活动等。

神经源性肺水肿（见于30%～70%重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者，偶可见于脑梗死患者）其原因是：

由于颅内病变引起血流动力学改变，使体循环阻力上升，引起左心室输出量下降，此外，由于交感神经兴奋引起肺血管收缩，从而导致肺动静脉高压，肺血管破裂，蛋白质，液体，血细胞溢出，出现肺水肿。

b如何预防:

①早期识别和处理卒中患者的吞咽问题和误吸。

②有误吸危险时应考虑暂时禁食。

③吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入性肺炎，鼻饲前需清除咽部分泌物，有分泌物和呕吐物时应立即处理，防止误吸和窒息。

④患者应采用适当的体位，保持呼吸道通畅，一般可采用侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。

经常改变在床上的体位，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防治肺炎的重要措施。

C如何治疗:

主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。

药敏试验有助于抗生素的选择。

神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。

一般对症治疗主要包括面罩吸氧，静注吗啡（1～5mg，每日1～2次）和速尿（0.5～1.0mg/kg）等措施。

如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留，则需要气管插管和辅助通气&

2上消化道出血&

a发生机制：

主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少、胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降引起胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡所致。

b表现:

急性脑血管病并发上消化道出血是临床上较常见的严重并发症，上消化道出血的发生率高达30%，病情越重，上消化道出血的发生率越高。

以下情况可考虑有上消化道出血的可能：

①呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体；

②柏油样大便；

③体格检查发现腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音低弱或消失；

④血压下降，皮肤湿冷，尿少等末梢循环衰竭等表现；

血红蛋白下降，血浆尿素氮增高，甚至有各重要脏器功能衰竭。

c处理：

（1）胃内灌洗：

冰生理盐水100～200ml，其中50～100ml加入去甲肾上腺素1～2mg口服；

仍不能止血者，将另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服。

对于意识障碍或吞咽困难患者，可给予鼻饲导管内注入。

也可用立止血、云南白药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。

（2）使用制酸止血药物：

甲氰咪胍200～400mg/d静脉点滴；

洛赛克20mg口服或胃管内注入或静脉注射。

（3）防治休克：

如有循环衰竭表现，应补充血容量；

如血红蛋白低于70g/L，红细胞压积小于30%，心率大于120次/分钟，收缩压低于90mmHg，可静脉输新鲜全血或红细胞成分输血。

（4）胃镜下止血：

上述多种治疗无效情况下，仍有顽固性大量出血，可在胃镜下进行高频电凝止血。

（5）手术治疗：

对于胃镜下止血仍无效时，因过多过久地大量出血危及生命时，可考虑手术止血。

3发热&

a原因有：

（1）中枢热:

脑血管病损伤下丘脑体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高。

特点：

突然高热，体温可达40—41℃&

躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃&

无颜面及皮肤潮红等反应,不伴发抖,表现为全身皮肤干燥。

因体温整合功能障碍可致体温易随外界温度变化而波动。

物理降温的效果好，抗生素及解热剂一般无效。

（2）感染发热:

如肺部感染、泌尿系感染、口腔感染或褥疮等。

（3）吸收热。

（4）脱水热：

由于应用大量脱水剂或补水不足，使血浆渗透压明显升高，脑组织严重失水，脑细胞和体温调节中枢受损而导致发热。

临床表现为体温升高，水负平衡，皮肤黏膜干燥，尿量少而比重高，红细胞压积增高，血清钠升高。

适当补水后体温可迅速降低。

b对于中枢性发热