常见危重症的急救护理.docx

常见危重症的急救护理.docx

《常见危重症的急救护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见危重症的急救护理.docx（51页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

常见危重症的急救护理

常

见

危

重

症

的

急

救

护

理

第一节急性冠状动脉综合症的急救护理

一、概述

急性冠脉综合征是冠心病的急症，临床上包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

二、病情评估

1.主要症状

（1）先兆约半数病人在发病前有前驱症状，如乏力、气短、频发心绞痛等。

（2）心前区疼痛突然发生，表现为胸骨后或心前区的压榨样疼痛，持续数分钟至数十分钟，休息或含硝酸甘油不能缓解。

（3）恶心、呕吐、上腹疼痛。

（4）低血压或休克疼痛常伴有血压下降,部分病人出现休克表现。

（5）呼吸困难、发绀、烦躁重者可发生肺水肿或心力衰竭。

（6）猝死ACS最严重的一种临床表现。

2.体征

（1）心率加快或减慢,心尖区第一心音减弱,可出现第四心音或奔马律。

（2）心电图的改变NSTE-ACS表现为T波改变（高尖、低平或者倒置），和/或ST段压低>0.05mV；STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST段抬高>0.1mV，和/或T波改变。

（3）心肌酶标记物TnI/TnT一般在发病2~4小时升高，10~24小时达到高峰；CK-MB则在发病3~4小时开始升高，10~24小时达高峰值。

三、急救护理　

1.建立静脉通路用18G或20G套管针在近心端的大静脉作静脉留置，滴速＜40滴/分。

2.按医嘱用药

（1）扩血管药物可用硝酸甘油，每5分钟舌下含服0.4mg，可反复应用3次。

必要时给予静脉制剂。

（2）镇静镇痛药成人剂量：

度冷丁一般给予50～75mg肌注；吗啡5～10mg皮下或静脉注射；烦躁不安者，可适当给予安定10mg静注或肌注。

（3）ß受体阻滞剂如病人没有低血压、心动过缓、房室传导阻滞等禁忌都应口服ß受体阻滞剂。

（4）抗栓药物急性期治疗，伊诺肝素优于普通肝素。

（5）抗血小板治疗症状出现后应尽早使用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者应使用氯吡格雷。

对早期保守治疗的患者应在阿司匹林的基础上开始氯吡格雷治疗。

（6）溶栓药物以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓。

3.早期介入治疗对有早期介入治疗指征的患者应尽快做好介入治疗前准备。

4.急诊冠脉搭桥术急诊CABG适用于那些无法进行溶栓或PCI治疗的患者。

5.临床观察

（1）常规12导联心电图持续监测，密切观察心率、心律、呼吸、血压、神志变化

（2）观察胸痛的性质及有无缓解。

（3）观察动态心肌酶谱的变化。

（4）观察尿量，记录24小时进出量。

6.药物观察内容

（1）使用扩血管药（如硝酸甘油、硝普钠等）时注意疗效和副反应，并根据血压及时调节药物浓度。

（2）吗啡或度冷丁有呼吸抑制作用，吗啡同时有降血压作用，应严密观察呼吸、血压。

（3）应用溶栓药物时，要随时观察病人有无出血的症状和体征，尤其应注意有无颅内出血的表现，定时监测血小板，检查凝血酶原时间、凝血谱指标等。

7.并发症的观察及预防

（1）心律失常　常见的有室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞等，严密观察及早发现，并做好除颤准备。

（2）心力衰竭　主要是急性左心衰竭，严重者可发生急性肺水肿，早期表现有夜间阵发性呼吸困难，或突发气促、发绀、心尖部奔马律等。

（3）心源性休克　病人可出现血压下降、脉率增快、面色苍白、尿量减少到＜20ml/h等，应适当补充血容量，根据病情可酌用多巴胺、多巴酚丁胺等升压药和硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂。

8.一般护理

（1）绝对卧床休息，予单人房间，保持环境安静。

（2）给氧：

对于所有AMI患者，动脉血氧饱和度（SaO2）<90%，入院后6h内常规用氧，氧流量为3～6L/min，对伴有心衰、心源性休克或严重心律失常者，可采用高浓度面罩给氧。

（3）做好心理护理，避免情绪激动，预防并消除紧张情绪。

（4）饮食宜清淡易消化，忌饮食过饱和油腻食物，忌烟酒。

保持大便通畅，如便秘可用缓泻剂，避免排便过度用力或屏气发生意外。

第二节心搏骤停与心肺脑复苏技术

一、心搏骤停概述

心搏骤停（cardiacarrest）是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，丧失泵血功能，导致全身各组织缺血、严重缺氧。

心搏骤停是临床上最危急的情况，心肺复苏术（CPR）是最初的急救措施。

一般认为，完全缺血缺氧4～6分钟脑细胞就会发生不可逆的损害。

2000心肺复苏指南中指出：

引起心搏骤停且易逆转的常见原因概括为5-H，5-T，即：

1.低血容量——hypovolemia

2.缺氧——hypoxia

3.酸中毒——hydrogenion-acidosis

4.低/高血钾——hypo-/hyperkalemia

5.低体温——hypothermia

6.毒物/药物中毒——tablets/drugoverdose

7.心包填塞——tamponadecardial

8.张力性气胸——tensionpneumothorax

9.血栓-冠状动脉——thrombosiscoronary

10.血栓-肺——thrombosispulmonary

（二）急救措施

1.评估意识突然丧失、大动脉搏动消失（判断心搏骤停主要依据）。

如在心电监护状态心搏骤停有以下三种心电图表现：

（1）心电静止，心电图一直线。

（2）室颤。

（3）心-电机械分离。

2.确认病人的心搏呼吸停止，立即平卧置复苏体位，呼叫来人，实施CPR。

3.开放气道仰头抬颏法；下腭突出法（疑颈椎受伤时使用）。

4.判断呼吸在畅通呼吸道后，用看、听、感觉同时判断呼吸，时间不超过10秒。

5.人工呼吸口对口人工呼吸2次（现场急救徒手抢救时的首选方法）；在医院或有条件时可选用袋-活瓣-面罩呼吸囊（bag-valve-mask，BVM）或立即气管插管使用人工呼吸机，CPR时主张较少的潮气量：

（1）没有辅助给氧时，潮气量应为10ml/kg（700～1000ml）

（2）辅助给氧时（FiO2≥40%），潮气量应为6～7ml/kg（400～600ml）。

6.判断颈动脉搏动10秒之内（5-10秒）无波动立即心脏按压30次。

7.电击除颤当目击倒下或室颤立即给予单相波360J、双相波150J电击除颤，电击后立即心脏按压2分钟再评估。

8.心电监护

9.建立静脉通道首选近心端或中心静脉给药，其次行气管内给药，给药剂量是静脉的2～2.5倍。

10.常用复苏药物

（1）心搏骤停的首选药物为肾上腺素1mg，静脉注射，3～5分钟可重复使用，当室颤和无脉搏性室速除颤后可选用加压素40U，静脉注射，只用一次量。

（2）对于室性心律失常，首选药物为利多卡因1.0～1.5㎎/㎏，静脉注射，维持量1～3㎎/min。

注意利多卡因过量会出现反应迟钝、烦躁、抽搐以及心率变慢等。

（3）顽固性室颤可用可达龙（氨碘酮）300㎎，静脉注射，维持量1㎎/min，微量注射泵维持6h后再减为0.5㎎/min，静脉维持18小时。

（4）对于尖端扭转型室速或疑有低血镁或难治性室颤，用硫酸镁1～2g，静脉注射。

（5）纠正酸中毒和高血钾，用碳酸氢钠125ml（成人），根据血气分析调节用量。

多种药物静脉维持时注意配伍禁忌，碳酸氢钠和肾上腺素不能同时在同一条静脉上使用。

（6）调节血压按医嘱使用多巴胺、阿拉明等。

使用升压药时注意局部渗出和管道通畅情况，有否红、肿、热、痛和皮肤苍白。

11.寻找引起心搏骤停的常见原因并对症处理，如低血容量、低血钾、低体温、中毒、心包填塞、气胸、缺氧、肺动脉栓塞、冠状动脉栓塞等。

12.脑复苏

（1）首先头部置冰帽、全身大血管处冰敷，必要时人工冬眠，保持亚低温状态，体温调节为33～35℃，以降低脑耗氧。

（2）按医嘱使用甘露醇、激素、利尿剂及改善脑细胞代谢的药物。

老年人应慎用甘露醇脱水，因可引起不可逆的肾功能损害，故使用过程中应严密观察肾功能。

13.监测生命体征重点观察心律失常情况，持续体温、脉搏、呼吸、血压、心率和血氧饱和度监测。

留置导尿，观察和记录每小时尿量，严密记录24小时出入量。

14.抢救过程应及时记录，包括复苏开始时间、用药、抢救措施、病情变化及各种参数。

15.并发症的观察和预防

（1）心律失常严密监测心率、心律的变化，有无多源性室性早搏、RonT、室性早搏二联律、三联律、室性心动过速等现象，一旦发现及时处理。

（2）弥散性血管内凝血（DIC）严密观察口腔粘膜、皮肤的出血点，注意监测实验室结果，如凝血酶原时间、凝血谱等项目。

（3）多脏器功能衰竭（MOF）严密观察呕吐物、大便的次数及性状，注意应激性溃疡的发生，一般因缺氧引起的消化道出血在多脏器功能衰竭中最早出现。

注意球结膜水肿的情况，同时严密观察心、肺、肾等功能。

（4）感染加强皮肤、呼吸道、泌尿道的护理，严格无菌操作。

16.评估复苏是否有效①面色、指甲、口唇发绀是否改善或消失；②观察瞳孔有否缩小及对光反应；③有无反射（睫毛、吞咽反射）；④有无自主呼吸；⑤心电图波形。

二、心肺脑复苏

心肺复苏（CPR）术是针对呼吸、心搏停止所采取的抢救措施，包括基本生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）和持续生命支持（PLS）三部分。

而复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏（CPR）又发展成心肺脑复苏（CPCR）。

口对口呼吸法、胸外心脏按压法和体外电击除颤法构成了现代心肺复苏的三大要素。

2000年、2005年国际心肺复苏新准则有了较大的变革，同时根据临床实证医学的研究和积累，近年来对CPR有了新的认识和进展。

（一）基础生命支持

基础生命支持又称初级复苏或现场急救，即CPR中的A-B-C-D步骤（方法见常见急救操作技术的配合及护理）。

1.A——assessment+airway（判断和畅通呼吸道）：

A1评估意识。

A2打开呼吸道，评估呼吸，用3L，即：

look看胸廓有否起伏；listen听呼吸气体声音；feel感觉呼吸气流。

2.B——breathing：

给予正压呼吸。

3.C——circulation：

给予胸部按压。

4.D——defibrillation：

评估是VF或VT，是否需电击。

5.给药途径

（1）静脉给药：

首选途径，其特点是安全、方便、起效快。

中心静脉或颈外静脉为首选，其次为肘关节或以上部位静脉，手背或足背部位静脉不宜使用。

（2）气管内给药：

是其次，在院前急救或无合适的静脉通道条件下给药，剂量是静脉给药的2～2.5倍，常用药物为肾上腺素、阿托品、利多卡因等。

方法：

将所需的药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。

（3）骨髓内给药：

6岁或以下的小儿，如果未能在30～60秒静脉穿刺成功，可施行骨髓穿刺进行骨髓内给药。

（4）心内给药：

目前不主张使用。

（二）进一步生命支持

ALS是在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，建立有效的静脉通路，识别及治疗心律失常，改善并保持心肺功能及治疗原发病。

1.A——airway建立人工气道

尽快给予呼吸道的器材，呼吸道的器材有口咽通气管、鼻咽通气管、环甲膜穿刺、气管插管等（方法见紧急气道开放与人工气道管理章节）。

（1）气管插管尽早尽快的气管插管可确保氧疗，且有助于防止误吸，利于气道吸引和使用多种通气方式及气管内给药。

气管插管最好在30秒内完成，停止心肺复苏时间不超过10秒。

（2）环甲膜穿刺当用各种方法都不能缓解气道阻塞且又情况紧急时，可用粗针头经环甲膜穿刺后维持通气。

2.B——breathing（呼吸支持）

呼吸道的器材适宜且固定妥善，并保证足够的有效通气及给氧量。