常见危重症的急救护理.docx

1、常见危重症的急救护理常见危重症的急救护理第一节 急性冠状动脉综合症的急救护理一、概述急性冠脉综合征是冠心病的急症，临床上包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)。二、病情评估1.主要症状（1）先兆 约半数病人在发病前有前驱症状，如乏力、气短、频发心绞痛等。（2）心前区疼痛 突然发生，表现为胸骨后或心前区的压榨样疼痛，持续数分钟至数十分钟，休息或含硝酸甘油不能缓解。（3）恶心、呕吐、上腹疼痛。（4）低血压或休克 疼痛常伴有血压下降,部分病人出现休克表现。（5）呼吸困难、发绀、烦躁 重者可发生肺水肿或心力衰竭。（6）猝死 ACS最严重的一种

2、临床表现。2.体征 （1）心率加快或减慢,心尖区第一心音减弱,可出现第四心音或奔马律。（2）心电图的改变 NSTE-ACS表现为T波改变（高尖、低平或者倒置），和/或ST段压低0.05mV；STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST段抬高0.1mV，和/或T波改变。（3）心肌酶标记物 TnI / TnT一般在发病24小时升高，1024小时达到高峰；CK-MB则在发病34小时开始升高，1024小时达高峰值。三、急救护理1. 建立静脉通路 用18G或20G套管针在近心端的大静脉作静脉留置，滴速40滴/分。2. 按医嘱用药（1）扩血管药物 可用硝酸甘油，每5分钟舌下含服0.4mg，可反复应用3次。必

3、要时给予静脉制剂。（2）镇静镇痛药 成人剂量：度冷丁一般给予5075mg肌注；吗啡510mg皮下或静脉注射；烦躁不安者，可适当给予安定10mg静注或肌注。（3）受体阻滞剂 如病人没有低血压、心动过缓、房室传导阻滞等禁忌都应口服受体阻滞剂。（4）抗栓药物 急性期治疗，伊诺肝素优于普通肝素。（5）抗血小板治疗 症状出现后应尽早使用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者应使用氯吡格雷。对早期保守治疗的患者应在阿司匹林的基础上开始氯吡格雷治疗。（6）溶栓药物 以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓。 3.早期介入治疗 对有早期介入治疗指征的患者应尽快做好介入治疗前准备

4、。 4.急诊冠脉搭桥术 急诊CABG适用于那些无法进行溶栓或PCI治疗的患者。 5.临床观察（1）常规12导联心电图持续监测，密切观察心率、心律、呼吸、血压、神志变化（2）观察胸痛的性质及有无缓解。（3）观察动态心肌酶谱的变化。（4）观察尿量，记录24小时进出量。 6.药物观察内容（1）使用扩血管药（如硝酸甘油、硝普钠等）时注意疗效和副反应，并根据血压及时调节药物浓度。（2）吗啡或度冷丁有呼吸抑制作用，吗啡同时有降血压作用，应严密观察呼吸、血压。（3）应用溶栓药物时，要随时观察病人有无出血的症状和体征，尤其应注意有无颅内出血的表现，定时监测血小板，检查凝血酶原时间、凝血谱指标等。 7.并发症的

5、观察及预防（1）心律失常常见的有室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞等，严密观察及早发现，并做好除颤准备。（2）心力衰竭主要是急性左心衰竭，严重者可发生急性肺水肿，早期表现有夜间阵发性呼吸困难，或突发气促、发绀、心尖部奔马律等。 （3）心源性休克病人可出现血压下降、脉率增快、面色苍白、尿量减少到20ml/h等，应适当补充血容量，根据病情可酌用多巴胺、多巴酚丁胺等升压药和硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂。 8.一般护理（1）绝对卧床休息，予单人房间，保持环境安静。（2）给氧：对于所有AMI患者，动脉血氧饱和度（SaO2）90%，入院后6h内常规用氧，氧流量为36L

6、/min，对伴有心衰、心源性休克或严重心律失常者，可采用高浓度面罩给氧。（3）做好心理护理，避免情绪激动，预防并消除紧张情绪。（4）饮食宜清淡易消化，忌饮食过饱和油腻食物，忌烟酒。保持大便通畅，如便秘可用缓泻剂，避免排便过度用力或屏气发生意外。第二节 心搏骤停与心肺脑复苏技术一、心搏骤停概述心搏骤停（cardiac arrest）是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，丧失泵血功能，导致全身各组织缺血、严重缺氧。心搏骤停是临床上最危急的情况，心肺复苏术（CPR）是最初的急救措施。一般认为，完全缺血缺氧46分钟脑细胞就会发生不可逆的损害。2000心肺复苏指南中指出：引起心搏骤停且易逆转的常见原因概括

7、为5-H，5-T，即：1.低血容量hypovolemia2.缺氧hypoxia3.酸中毒hydrogenion-acidosis4.低/高血钾hypo-/hyperkalemia 5.低体温hypothermia6.毒物/药物中毒tablets/drug overdose7.心包填塞tamponade cardial8.张力性气胸tension pneumothorax9.血栓-冠状动脉thrombosis coronary10.血栓-肺thrombosis pulmonary（二）急救措施1.评估 意识突然丧失、大动脉搏动消失（判断心搏骤停主要依据）。 如在心电监护状态心搏骤停有以下三种心电

8、图表现：（1）心电静止，心电图一直线。（2）室颤。（3）心-电机械分离。2.确认病人的心搏呼吸停止，立即平卧置复苏体位，呼叫来人，实施CPR。3.开放气道 仰头抬颏法；下腭突出法（疑颈椎受伤时使用）。4.判断呼吸 在畅通呼吸道后，用看、听、感觉同时判断呼吸，时间不超过10秒。5.人工呼吸 口对口人工呼吸2次（现场急救徒手抢救时的首选方法）；在医院或有条件时可选用袋-活瓣-面罩呼吸囊（bag-valve-mask，BVM）或立即气管插管使用人工呼吸机， CPR时主张较少的潮气量：（1）没有辅助给氧时，潮气量应为10ml/kg（7001000ml）（2）辅助给氧时（FiO240%），潮气量应为67

9、ml/kg（400600ml）。6.判断颈动脉搏动10秒之内（5-10秒） 无波动立即心脏按压30次。7.电击除颤 当目击倒下或室颤立即给予单相波360J、双相波150J电击除颤，电击后立即心脏按压2分钟再评估。8.心电监护 9.建立静脉通道 首选近心端或中心静脉给药，其次行气管内给药，给药剂量是静脉的22.5倍。10.常用复苏药物（1）心搏骤停的首选药物为肾上腺素1mg，静脉注射，35分钟可重复使用，当室颤和无脉搏性室速除颤后可选用加压素40U，静脉注射，只用一次量。（2）对于室性心律失常，首选药物为利多卡因1.01.5/，静脉注射，维持量13/min。注意利多卡因过量会出现反应迟钝、烦躁、

10、抽搐以及心率变慢等。（3）顽固性室颤可用可达龙（氨碘酮）300，静脉注射，维持量1/min，微量注射泵维持6h后再减为0.5/min，静脉维持18小时。（4）对于尖端扭转型室速或疑有低血镁或难治性室颤，用硫酸镁 12g，静脉注射。（5）纠正酸中毒和高血钾，用碳酸氢钠125ml（成人），根据血气分析调节用量。多种药物静脉维持时注意配伍禁忌，碳酸氢钠和肾上腺素不能同时在同一条静脉上使用。（6）调节血压 按医嘱使用多巴胺、阿拉明等。使用升压药时注意局部渗出和管道通畅情况，有否红、肿、热、痛和皮肤苍白。 11.寻找引起心搏骤停的常见原因并对症处理，如低血容量、低血钾、低体温、中毒、心包填塞、气胸、缺氧

11、、肺动脉栓塞、冠状动脉栓塞等。 12.脑复苏（1）首先头部置冰帽、全身大血管处冰敷，必要时人工冬眠，保持亚低温状态，体温调节为3335，以降低脑耗氧。（2）按医嘱使用甘露醇、激素、利尿剂及改善脑细胞代谢的药物。老年人应慎用甘露醇脱水，因可引起不可逆的肾功能损害，故使用过程中应严密观察肾功能。13.监测生命体征 重点观察心律失常情况，持续体温、脉搏、呼吸、血压、心率和血氧饱和度监测。留置导尿，观察和记录每小时尿量，严密记录24小时出入量。14.抢救过程应及时记录，包括复苏开始时间、用药、抢救措施、病情变化及各种参数。15.并发症的观察和预防（1）心律失常 严密监测心率、心律的变化，有无多源性室性

12、早搏、R on T、室性早搏二联律、三联律、室性心动过速等现象，一旦发现及时处理。（2）弥散性血管内凝血（DIC） 严密观察口腔粘膜、皮肤的出血点，注意监测实验室结果，如凝血酶原时间、凝血谱等项目。（3）多脏器功能衰竭（MOF） 严密观察呕吐物、大便的次数及性状，注意应激性溃疡的发生，一般因缺氧引起的消化道出血在多脏器功能衰竭中最早出现。注意球结膜水肿的情况，同时严密观察心、肺、肾等功能。（4）感染 加强皮肤、呼吸道、泌尿道的护理，严格无菌操作。 16.评估复苏是否有效 面色、指甲、口唇发绀是否改善或消失；观察瞳孔有否缩小及对光反应；有无反射（睫毛、吞咽反射）；有无自主呼吸；心电图波形。二、心

13、肺脑复苏心肺复苏（CPR）术是针对呼吸、心搏停止所采取的抢救措施，包括基本生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）和持续生命支持(PLS)三部分。而复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏（CPR）又发展成心肺脑复苏（CPCR）。口对口呼吸法、胸外心脏按压法和体外电击除颤法构成了现代心肺复苏的三大要素。2000年、2005年国际心肺复苏新准则有了较大的变革，同时根据临床实证医学的研究和积累，近年来对CPR有了新的认识和进展。（一）基础生命支持基础生命支持又称初级复苏或现场急救，即CPR中的A-B-C-D步骤（方法见常见急救操作技术的配合及护理）。1.Aassessment+airway（判

14、断和畅通呼吸道）： A1评估意识。 A2打开呼吸道，评估呼吸，用3L，即：look看胸廓有否起伏；listen听呼吸气体声音；feel感觉呼吸气流。2.Bbreathing：给予正压呼吸。3.Ccirculation：给予胸部按压。4.Ddefibrillation：评估是VF或VT，是否需电击。5.给药途径 （1）静脉给药：首选途径，其特点是安全、方便、起效快。中心静脉或颈外静脉为首选，其次为肘关节或以上部位静脉，手背或足背部位静脉不宜使用。（2）气管内给药：是其次，在院前急救或无合适的静脉通道条件下给药，剂量是静脉给药的22.5倍，常用药物为肾上腺素、阿托品、利多卡因等。方法：将所需的药物

15、稀释到10ml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。（3）骨髓内给药：6岁或以下的小儿，如果未能在3060秒静脉穿刺成功，可施行骨髓穿刺进行骨髓内给药。（4）心内给药：目前不主张使用。 （二）进一步生命支持ALS是在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，建立有效的静脉通路，识别及治疗心律失常，改善并保持心肺功能及治疗原发病。1.Aairway 建立人工气道尽快给予呼吸道的器材，呼吸道的器材有口咽通气管、鼻咽通气管、环甲膜穿刺、气管插管等（方法见紧急气道开放与人工气道管理章节）。（1）气管插管 尽早尽快的气管插管可确保氧疗，且有助于防止误吸，利于气道吸引和使用多种通气方式及气管内给药。气管插管最好在30秒内完成，停止心肺复苏时间不超过10秒。（2）环甲膜穿刺 当用各种方法都不能缓解气道阻塞且又情况紧急时，可用粗针头经环甲膜穿刺后维持通气。2.Bbreathing（呼吸支持）呼吸道的器材适宜且固定妥善，并保证足够的有效通气及给氧量。