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2、制定《临床输血管理实施细则》；

有年度总结、工作计划；

全院性输血教育、培训每年至少一次；

临床合理用血考评和公示；

管委会工作会议每年2次，将合理用血评价纳入临床科室及医师个人业绩考核和用血权限认定。

20

2查阅医院相关工作资料及执行情况，每缺一项扣5分

3、三级综合医院、年用红细胞量大于3000单位的三级专科医院或二级综合性医院应设立独立建制的输血科；

年用红细胞量小于3000单位的二级综合性医院应设置相对独立或独立的血库；

不具备条件设置输血科或血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。

3查医院正式文件及现场谁认证。

无机构不得分。

有机构未独立扣10分。

4、输血科属于非营利技术保障服务部门，禁止将用血量和经济收入作为输血科（血库）工作人员的考核指标。

4、查医院相关文件，用血量经济收入与工作人员收入挂钩不得分

5、医疗机构应向卫生行政部门申请办理输血科（血库）的执业许可登记，经卫生行政部门组织相关专家验收合格后，在医疗机构执业范围内增加输血科或血库设置项目，批准开展临床输血业务。

5查医院相关文件及执业许可证。

无开展临床输血业务批文或输血科诊疗科目，不得分

职责和任务

（共70分）

6、输血科及血库在医院输血管理委员会的指导、管理、监督下履行用血管理、指导临床用血、开展科研与教学，推广输血新技术，宣传输血新知识等职责

6查医院相关文件，未能明确输血科（血库）相关职能的，不得分

7制定输血监督管理制度和流程，按照卫生部《临床输血技术规范》的要求，负责对受血者输血前的相关检测（或委托检测）及监督管理。

建立健全输血科岗位职责、实施本单位的血液接收、核查、保存、发放、收回、报废、输血相容性检测及相关实验诊断的技术操作规程，确保临床用血安全

7查阅医院相关资料，制度流程每缺1项扣5分。

现场抽查考核2-3人，常用制度规程回答错误每1人扣5分。

8、实施血液质量监控和反馈，制订临床用血储备计划，设定本院的安全储血量，并根据血站供血的预警信息协调临床用血。

8查阅医院相关资料，无质量监控反馈、未设安全储血量各扣5分

9、制定并执行用血管理制度，监督检查临床用血制度的执行情况，对临床合理用血情况进行评价，参与临床用血不良事件的调查。

9查阅相关资料，未开展监督、评价与公示不得分，每缺一项扣1分

10配合宣传无偿献血知识，对择期手术患者动员患者亲友互助献血，推动自体输血等血液保护及输血新技术。

10实地查看，未设无偿献血宣传牌，无互助献血记录，不得分。

执业基本条件与要求

200

房屋设施与卫生学要求

11输血科（血库）业务用房面积应能满足其任务和功能的需要。

输血科业务用房面积一般不少于200㎡，独立血库业务用房面积一般不少于100㎡，相对独立的血库用房面积应不少于60㎡。

30

11实地查看，低于标准的70%不得分，大于70%每少于标准10%扣5分

12有业务基本功能分区，至少设置血液处置室、血标本处理室、血液贮存室、发血室、血型血清学实验室、值班室和资料保存室。

12实地查看，每缺1室扣5分

13、房屋设置远离污染源，便于手术室和病区取血；

布局符合工作流程，标识明显；

符合人流、物流和卫生学标准，有必要的消毒设施；

具有双路供电和畅通的通讯设施（专用录音电话）

13实地查看，不符合要求每项扣5分

14输血科（血库）的建筑与设施，符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，生活区与工作区分开。

14实地查看，不符合要求每项扣5分

人力资源配置

（共60分）

15、输血科（血库）人员配备与其功能任务相适应，其人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1：

100（床）：

1000单位（以红细胞成分计算）。

输血科至少配备临床医学专业1人。

15查人事编制文件，核查实际人数，每低于低限标准1人扣5分，其他不符合要求扣5分

16、输血科（血库）人员具备输血、检验、医疗、护理等专业中专以上学历，并经过输血相关理论和操作技能的培训和考核，取得省卫生行政部颁发的岗位培训合格证书后方可上岗执业。

16查看工作人员学历及培训考核记录。

每1人不符合要求扣5分。

17输血科主任资质

输血科主任应具有专科以上学历、副高级以上卫生专业技术职称，从事输血专业工作五年以上；

有丰富的输血相关知识及管理能力。

17查看输血科主任学历及资格证书、培训考核记录。

不符合不得分。

18、输血科人员无经血传播疾病病原体携带者，无影响输血专业职责的疾病和功能障碍。

18查看工作人员体检记录，有1人不符合要求不得分。

仪器设备

19仪器设备满足业务需要

仪器设备的配置及数量应根据用血量大小，能满足输血业务工作的需要。

19现场查看，必备仪器每缺一种扣10分。

20配置的仪器、输血器械符合国家相关标准。

仪器设备的生产商和供应商具有国家法律、法规所规定的资质，

20查看“三证”齐全。

一种不符合不得分。

21、建立和实施仪器设备的确认、维护、保养、校准和持续监控管理制度，所有设备必须满足其预期使用的要求。

21查看相关资料，无制度不得分、不完善扣5分。

22关键设备应有唯一性标签标记和定期检定合格标识，有维护、校准和使用记录，专人负责管理。

制定关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施和人员。

22查看唯一性标识，检定合格标识、维护记录。

1项不符合扣10分。

业务管理

500

临床用血管理（共120分）

23合法用血

海南省医疗机构临床用血由海南省血液中心供给，无自采自供行为。

否决项

违法用血，全部分扣除

24用血申请

用血申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。

内容包括：

患者身份详细资料；

临床诊断/输血指征；

所需血液制品数量/类别；

患者血型；

用血时间；

紧急用血需求；

输血前相关检测等。

24查看用血申请单，发现缺项漏项1份扣1分,

25用血审核

输血科收到申请单后，审核上述内容填写无漏项，血液品种、剂量与输血指征相吻合、有上级医师核签。

审核者签名并记录

25查看审核记录，发现漏1份扣1分,

26输血治疗会诊或咨询（大剂量输血须输血科会诊）

输血科应主动为临床提供咨询和服务。

积极推行成分输血，成分输血率达90%以上。

26查阅统计成分输血率，未达标不得分。

未能开展输血咨询扣10分

27用血审批

有用血审批制度，同一患者一天用血、备血＞10U，应经输血科会诊，临床科主任签署意见，报医务部门审批（急诊用血于事后7天内补办手续）。

大量用血报批审核率100%。

27抽查上年度相关资料，发现1例未执行报批手续不得分

28用血前相关筛查

对准备输血的患者进行血型及对经血液传播病原体的检查达100%，内容：

肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体，以及血常规、凝血项等。

28查阅输血病历10份，输血前无血型及感染筛查不得分。

29签署《输血知情同意书》

由医师向患者或家属说明输血风险和利弊，征得同意并共同签署规范的《输血治疗同意书》，明确同意本次住院期间1次或多次输血。

紧急输血无法取得患者亲属意见的，经院领导或医务部门批准后实施。

稀有血型及应急情况下的紧急相容性输血，要签署“紧急非同型血液配合型输注同意书”。

29查5个科室10份输血病历和紧急非同型血液配合型输注病历，未签《同意书》每1份扣5分

30紧急用血预案

有紧急用血的应对预案文件。

有关键设备故障的应急措施。

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

30查看预案，考查相关人员对本岗位履职知晓率，不符合不得分。

血液管理

（共100分）

31备血受理临床用血申请单和受血者血标本试管，双方逐项核对用血申请单书写规范、填写完整无缺项，有核准医师签名，受血者血标本标识与《申请单》相符，3天内血标本，符合输血前检测实验要求，双方确认签字，时间准确到分钟。

31查看备血记录，无记录不得分，每缺漏一项扣5分

32用血计划

制定本单位用血计划，定期向血液中心申报，设定合理安全库存量，并根据实际库存量协调临床，合理安排择期用血。

32查看用血计划，以3天用血量为储备基数。

无用血申报记录不得分

33入库

规范血液入库、贮存流程,有指定人员负责血液核收,双方确认血液运送冷链条件、物理外观、血袋包装标签均符合要求后进行入库登记并签名。

不合格的拒收。

33查看核对检收记录，每漏缺1项扣1分，未签名或代签1处扣5分.

34贮血使用专用贮血冰箱和低温冰箱，按不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显；

血液保存温度和保存期符合要求。

血液存放环境符合卫生学要求；

储血设施完好，有24小时不间断的温度监测与记录（每天4次）；

贮血冰箱擦拭、消毒每周1次；

低温冰箱除霜每月1次；

定期进行细菌监测，空气培养每月1次，结果须达合格标准；

34现场查看有关记录，

全部记录保存完整。

无责任性过期报废血；

贮血冰箱温度、消毒、除霜、空气培养记录；

每缺漏1项扣5分

35血液发放（领取）

交叉配血合格后后通知用血科室派医护人员或指定专人持凭“取血单”和“取血箱”到输血科取血，非医护人员或未经培训人员取血应拒绝发血；

取血和发血双方“三查八对一确认”准确无误后共同签字发血，发现血袋或血液不合格时，不得发血；

为保证血液质量，血液发出后不得退回；

血液发出应予登记，台账记录内容符合规范要求，信息可溯性达标；

35查交叉配血记录单和交叉配血台账记录册，不符合1项扣1分

36血液发出后，将供、受者血标本保存于2-8℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应或医疗事故争议等追查原因。

36现场核查5份标本保存情况，每1例不符合扣1分

37执行血液报废审批制度，临床科室报废血液，由申请医师（或责任人）填写《血液报废申请表》写明原因、科主任同意并签名，上报医务部门审批。

输血科报废血液，由经办人填写《血液报废申请表》写明原因、科主任同意并签名，上报医务部门审批，财务部门备案注消。

37查报废血液制度和报批单，1份不符合要求扣1分。

输血相容性检测（共100分）

38承担受血者输血前常规检验（或委托检验），复查供、受者ABO血型（正反定型）和RhD血型，正确无误后方可交叉配血；

交叉配血使用检查不完全抗体的特殊介质，不得使用玻片法；

38查看记录本，未按规定开展相关检测，每缺1个项目扣10分,

39有输血史、妊娠史及短期内需多次输血的受血者应做抗体筛查。

39查看记录本，应作抗筛而未作1例