护理记录docWord文档格式.docx

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导。

3038.011027患儿出汗xxx

较多，予少量

多次饮水，勤

更换衣物。

09:

003710324xxx

*发烧患儿不仅表现为热性面容，也有高烧患儿会出现四肢寒颤，末梢循环差，护理记录则

需根据当时患儿最根本特征记录。

应一般，四肢

末梢冷，遵医

嘱予布洛芬

3ml口服，予

用药指导，保

暖严密观察。

3038.011027患儿神志xxx*

末梢转暖，予

解衣散热，少

量多次饮水。

*发热患儿药物有很多种，在记录护理记录时，要写药物全名，不可写简称：

DXM≠地塞米

松，美林≠布洛芬混悬液，赖氨匹林0.2g静滴≠0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0.2g静脉滴注。

体温每增高1℃，p则升高10次/分，记录时不可随意写患儿p次数。

二：

腹泻患儿

日期TRP病情变化及

签名：

时间措施

2016.1.13713030患儿神志xxx

应一般，腹泻

黄色稀水样

便3-5次/日，

量共约xxml,

食纳差，腹部

软，皮肤弹性

可，遵医嘱按

时予静脉补

液治疗，予饮

食卫生指导

并加强臀部

护理。

*有脱水情况的，补液完应评估。

三：

呕吐患儿

2016.1.13713030患儿神志

08：

清楚，精神反

应一般，食纳

差，腹软，颈

软（颈抗），

（脱水情

况），呕吐3-5

次/日，呈非

喷射状，呕吐

物为白色大

小不等粘液

样物量约

50ml，遵医嘱

予补液止吐

对症治疗。

11：

0037．212829患儿神志

应一般，补液

现已结束，暂

未见呕吐，安

静卧床入睡。

*呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑制胃粘膜剂时，可记录：

遵医嘱予保

护胃粘膜剂对症处理。

四：

吸氧：

日期TRP病情变化及措施签名：

时间

2016.1.13713030患儿神志清

楚，精神反应稍

差，三凹征（+），

口唇微绀，遵医嘱

予单侧鼻导管吸

氧1升/分钟持续

吸入。

并抬高患儿

头肩部，保持呼吸

道通畅。

3037.212829患儿神志清

楚，精神反应一

般。

持续单侧鼻导

管吸氧1升/分钟

吸入下。

面色正

常，口唇不绀呼吸

，

12:

1037.212829患儿神志清

呼吸平稳，已

于12:

00遵医嘱停

吸氧，现患儿面色

红润，安静状态。

*对于吸氧患儿，如果医嘱为“长期医嘱”则，每个班次记录一次患儿吸氧情况，如果医嘱

为“吸氧prn”则，每次患儿吸氧时记录。

五：

雾化吸入

2016.1.13713030患儿神

志清楚，精神

反应一般。

喘

息明显。

遵医

嘱予临时雾

化一次，并抬

高患儿头肩

部，保持呼吸

30患儿喘

息较前明显

好转，安静状

态。

六：

吸痰

咳

嗽明显，肺部

可闻及痰鸣

音，遵医嘱予

吸痰一次，吸

出白色粘液

约1.5mi，指

导家长翻身

拍背方法，少

3037.213030患儿神志

应一般，安静

入睡。

七：

镇静患儿

日期TPR病情变化及

2016.1.13712832患儿于

207:

55出现双

眼上翻，四肢

强直抖动伴

意识障碍，立

即予头偏向

一侧。

遵医嘱

予苯巴比妥

钠0.1g肌肉

注射，抽出时

间约20秒后

缓解，现安静

10:

0037.212028患儿神志

应一般，呼吸

道通畅，未见

抽搐现象。

*抽搐患儿时间一般不能大于30秒

八：

皮疹

四

肢及躯干部

可见散在红

色皮疹，压之

褐色，遵医嘱

予地塞米松

5mg缓慢静

脉推注，已予

用药指导，加

强皮肤护理。

0037.212829皮疹较

前明显消退，

予更换衣物，

保持皮肤清

洁干燥。

九：

转入、转出

1、转入患儿：

日期TPRP病情变化及

2016.1.13713030患儿由

普外一转入

我科，入科时

神志清楚，精

神反应一般，

咽充血，双肺

音，入科后遵

医嘱予抗感

染等对症处

理。

*若患儿生命体征平稳，无需写转入记录，若病重需写转入记录。

2、转出患儿

日期TPP病情变化及

2016.1.13713030患儿神

反应一般，腹

痛明显，急查

腹部B超结

果示：

“肠套

叠”，遵医嘱

予转普外科

进一步治疗，

已予家长沟

通，家长表示

理解配合。

十：

总结点：

1、年龄≥7岁患儿，则体温单需体现P、R、BP。

2、针对高热患儿（≥39℃），不要半小时续记护理记录就记录到正常。

3、护理首页：

A，既往史是指患儿的既往史，不代表家长的既往史。

有黄疸史，应写黄疸治疗史。

有可疑窒息史，应写窒息史（具体不详）。

早产（具体到孕周）。

B,过敏史，蓝勾红笔记录。

C,坠床患儿≤3月，评分0分

D、扁桃体И度肿大，无异物时，记录为正常。

E、护理计划

a,执行康复科一般护理常规

b,落实二级护理各项服务措施

c,遵医嘱用药，予用药指导并观察用药后反应。

（医嘱无用药不需要写）

d,发热护理（无发热不需要写）

臀部护理（无腹泻，大小便失禁者不需要写）

保持安静，避免声光刺激，保持呼吸道通畅。

（诊断用癫痫者需写）

e,予日常生活护理指导

f,协助完善相关检查

4、皮试过敏患儿体现：

临时医嘱单、体温单（转页需写在第一栏）、病例、一览卡、床头卡、

腕带、治疗单、执行单、门诊病例。

5、临时医嘱在新病人入院时除发热（T≥38.5℃）需记录，其他的可以在首页护理计划中体

现。