护理记录docWord文档格式.docx
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导。
3038.011027患儿出汗xxx
较多,予少量
多次饮水,勤
更换衣物。
09:
003710324xxx
*发烧患儿不仅表现为热性面容,也有高烧患儿会出现四肢寒颤,末梢循环差,护理记录则
需根据当时患儿最根本特征记录。
应一般,四肢
末梢冷,遵医
嘱予布洛芬
3ml口服,予
用药指导,保
暖严密观察。
3038.011027患儿神志xxx*
末梢转暖,予
解衣散热,少
量多次饮水。
*发热患儿药物有很多种,在记录护理记录时,要写药物全名,不可写简称:
DXM≠地塞米
松,美林≠布洛芬混悬液,赖氨匹林0.2g静滴≠0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0.2g静脉滴注。
体温每增高1℃,p则升高10次/分,记录时不可随意写患儿p次数。
二:
腹泻患儿
日期TRP病情变化及
签名:
时间措施
2016.1.13713030患儿神志xxx
应一般,腹泻
黄色稀水样
便3-5次/日,
量共约xxml,
食纳差,腹部
软,皮肤弹性
可,遵医嘱按
时予静脉补
液治疗,予饮
食卫生指导
并加强臀部
护理。
*有脱水情况的,补液完应评估。
三:
呕吐患儿
2016.1.13713030患儿神志
08:
清楚,精神反
应一般,食纳
差,腹软,颈
软(颈抗),
(脱水情
况),呕吐3-5
次/日,呈非
喷射状,呕吐
物为白色大
小不等粘液
样物量约
50ml,遵医嘱
予补液止吐
对症治疗。
11:
0037.212829患儿神志
应一般,补液
现已结束,暂
未见呕吐,安
静卧床入睡。
*呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑制胃粘膜剂时,可记录:
遵医嘱予保
护胃粘膜剂对症处理。
四:
吸氧:
日期TRP病情变化及措施签名:
时间
2016.1.13713030患儿神志清
楚,精神反应稍
差,三凹征(+),
口唇微绀,遵医嘱
予单侧鼻导管吸
氧1升/分钟持续
吸入。
并抬高患儿
头肩部,保持呼吸
道通畅。
3037.212829患儿神志清
楚,精神反应一
般。
持续单侧鼻导
管吸氧1升/分钟
吸入下。
面色正
常,口唇不绀呼吸
,
12:
1037.212829患儿神志清
呼吸平稳,已
于12:
00遵医嘱停
吸氧,现患儿面色
红润,安静状态。
*对于吸氧患儿,如果医嘱为“长期医嘱”则,每个班次记录一次患儿吸氧情况,如果医嘱
为“吸氧prn”则,每次患儿吸氧时记录。
五:
雾化吸入
2016.1.13713030患儿神
志清楚,精神
反应一般。
喘
息明显。
遵医
嘱予临时雾
化一次,并抬
高患儿头肩
部,保持呼吸
30患儿喘
息较前明显
好转,安静状
态。
六:
吸痰
咳
嗽明显,肺部
可闻及痰鸣
音,遵医嘱予
吸痰一次,吸
出白色粘液
约1.5mi,指
导家长翻身
拍背方法,少
3037.213030患儿神志
应一般,安静
入睡。
七:
镇静患儿
日期TPR病情变化及
2016.1.13712832患儿于
207:
55出现双
眼上翻,四肢
强直抖动伴
意识障碍,立
即予头偏向
一侧。
遵医嘱
予苯巴比妥
钠0.1g肌肉
注射,抽出时
间约20秒后
缓解,现安静
10:
0037.212028患儿神志
应一般,呼吸
道通畅,未见
抽搐现象。
*抽搐患儿时间一般不能大于30秒
八:
皮疹
四
肢及躯干部
可见散在红
色皮疹,压之
褐色,遵医嘱
予地塞米松
5mg缓慢静
脉推注,已予
用药指导,加
强皮肤护理。
0037.212829皮疹较
前明显消退,
予更换衣物,
保持皮肤清
洁干燥。
九:
转入、转出
1、转入患儿:
日期TPRP病情变化及
2016.1.13713030患儿由
普外一转入
我科,入科时
神志清楚,精
神反应一般,
咽充血,双肺
音,入科后遵
医嘱予抗感
染等对症处
理。
*若患儿生命体征平稳,无需写转入记录,若病重需写转入记录。
2、转出患儿
日期TPP病情变化及
2016.1.13713030患儿神
反应一般,腹
痛明显,急查
腹部B超结
果示:
“肠套
叠”,遵医嘱
予转普外科
进一步治疗,
已予家长沟
通,家长表示
理解配合。
十:
总结点:
1、年龄≥7岁患儿,则体温单需体现P、R、BP。
2、针对高热患儿(≥39℃),不要半小时续记护理记录就记录到正常。
3、护理首页:
A,既往史是指患儿的既往史,不代表家长的既往史。
有黄疸史,应写黄疸治疗史。
有可疑窒息史,应写窒息史(具体不详)。
早产(具体到孕周)。
B,过敏史,蓝勾红笔记录。
C,坠床患儿≤3月,评分0分
D、扁桃体И度肿大,无异物时,记录为正常。
E、护理计划
a,执行康复科一般护理常规
b,落实二级护理各项服务措施
c,遵医嘱用药,予用药指导并观察用药后反应。
(医嘱无用药不需要写)
d,发热护理(无发热不需要写)
臀部护理(无腹泻,大小便失禁者不需要写)
保持安静,避免声光刺激,保持呼吸道通畅。
(诊断用癫痫者需写)
e,予日常生活护理指导
f,协助完善相关检查
4、皮试过敏患儿体现:
临时医嘱单、体温单(转页需写在第一栏)、病例、一览卡、床头卡、
腕带、治疗单、执行单、门诊病例。
5、临时医嘱在新病人入院时除发热(T≥38.5℃)需记录,其他的可以在首页护理计划中体
现。