医案整理师承归纳docxWord格式.docx

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半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。

现症：

恶寒，低热，夜间汗出，乏力。

舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。

既往史（药敏史）：

40年前曾患疟疾

辅助检查:

体温37.5℃。

血常规：

WBC5.2×

109/L，N0.65，L0.35。

辨证分析：

风寒袭表证

中医诊断：

感冒（太阳少阳合病）

西医诊断：

病毒性感冒

治法：

和解少阳，解表温里。

方药：

柴胡桂枝干姜汤加味。

柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。

3剂，水煎服。

复诊：

目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。

舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。

以上方加黄芪30g，白术10g。

心得体会：

脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。

既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。

《伤寒论》原文提出：

“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。

《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。

签名：

年月日

指导老师点评：

年月日

郭某性别：

51岁

2015.5.15

咳嗽10余年，伴大便稀。

患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。

近半年加重，入秋即咳。

到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。

干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。

舌质红，苔白，脉弦

既往有慢性阑尾炎病史。

-

气阴两虚证

中医辨证：

咳嗽（气阴两虚）

慢性支气管炎

益气养阴，宣肺止咳。

党参30g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。

15剂，水煎服。

咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。

舌淡，苔白，脉弦。

以上方加桔梗12g、半夏12g。

内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴血虚，致使土不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。

本案辨治应该注意以下三点：

一是患者患病日久，气阴耗伤。

二是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。

三是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷之证；

舌质红，脉弦，为木郁化热所致。

故在益气养阴的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。

梁某性别：

男年龄：

47岁

2015.5.20

气喘10年余，加重2年。

患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重，伴咳嗽、吐白痰，未予治疗。

近2年症状日渐加重，遂来诊。

阵发性咳嗽、气喘，吐白痰，鼻塞，活动后气喘加剧，心慌、胸闷，饮食尚可，便溏，一日3～4次。

舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。

对橡胶、冷空气过敏

心电图提示：

①窦性心动过速：

心率103次/分；

②侧壁及下壁缺血，T波改变。

胸片提示：

支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊，肺中下野点状阴影）。

外寒内饮证

咳嗽

外散风寒，内温化饮。

小青龙汤合生脉散加味

炙麻黄6g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜12g，细辛3g，五味子10g，白芍15g，党参30g，麦冬10g，陈皮20g，杏仁10g，附子6g，茯苓30g，厚朴20g，白芥子12g，苏子15g，莱菔子15g，柴胡15g，黄芩12g，生姜30g。

6剂，水煎服。

咳喘明显减轻，活动后仍有气喘，大便稀薄，1日2～3次。

舌质红，舌苔腻，脉细数。

上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g，加入白僵蚕15g、白术10g。

心得体会

本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。

患者先天不足，肺脾气虚，脾阳不足，脾失健运，痰浊内生，肺气失宣，气津失布，痰浊更盛，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。

久咳肺虚，久病及肾，肾不纳气，则喘促亦甚。

肺卫气虚，无力御邪，遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞；

气阴两虚，心失血养，则活动后气喘加重、心慌、胸闷；

脾虚湿盛，则大便溏薄。

治疗上以宣肺散邪，温补脾肾，止咳平喘。

签名

赵某性别：

女年龄：

43岁

2015.6.14

哮喘10年余，加重1个月。

哮喘10年余，每遇感冒发作，1个月前因受凉后致发热、哮喘，经西药治疗无效，遂来诊。

发热，体温36.8℃，哮喘（遇刺激性气体），鼻塞，流泪，打喷嚏（早晨），口干欲饮，目赤肿痛，恶心。

舌质暗红，苔黄腻，脉细数。

肺脾两虚证

哮病（脾肺气虚）肺失宣降，肝经郁热。

支气管哮喘。

温补脾肺，疏肝清热。

桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，杏仁10g，苏叶15g，葛根30g，青蒿20g，鳖甲15g，生地黄20g，牡丹皮15g，知母15g，黄芩15g，川芎20g，当归15g，柴胡15g，党参20g，麦冬10g，五味子15g，干姜20g，茯苓30g，细辛3g，炙麻黄6g，附子3g，青葙子30g，生姜30g。

服上方发热退，头昏、流涕、打喷嚏明显改善，目赤肿痛有所减轻。

现仍哮喘（每遇刺激气体发作），平素受凉感冒发作，微鼻塞流涕。

舌质红，苔黄厚腻，脉缓细数。

患者发热止，故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。

仍目赤肿痛，故加入茺蔚子30g、决明子30g。

仍哮喘，加入厚朴15g、苏子15g，化湿消痰、理气平喘。

4剂，水煎服。

“哮喘”一证，多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道，肺失宣降所致。

本案辨证注意三点：

一是患者因外感风寒致肺气失宣，鼻塞，流清涕；

二是寒邪阻滞经络，营卫受伤，郁而化热，故发热、目赤、咽痛，木郁克土则胃气上逆而恶心；

三是伏痰遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常，痰气相互搏

而致痰鸣有声。

范某性别：

39岁

胃脘部嘈杂疼痛3年，加重1个月。

胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛，烧心，心烦，口干，口苦，头晕，大便基本正常，嗳气频频，纳差，大便正常。

病人性情急躁，上腹部无压痛。

舌红，苔白厚腻、中间微黄，脉弦。

胃镜提示：

胆汁反流性胃炎。

胆胃不和证

胃脘痛（胆胃不和）。

清胆和胃。

桂柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，黄连12g，吴茱萸3g，白芍20g，连翘20g，茵陈20g，乌贼骨20g，焦三仙各20g。

医嘱：

忌食生冷及辛辣食物，调情志。

病人服药3剂，自觉胃脘嘈杂不适减轻，纳食增加，嗳气减少，余症同前。

舌红，苔白腻，脉弦。

处方对症，上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。

本病案因患者情志不舒，肝气郁结，木郁化热，横克中土，导致脾胃升降纳运失常，而出现一系列脾胃失和的症状，故本病案症状在脾胃，实因肝胆木郁横乘中土而为，治当清疏肝胆，和胃降逆。

故用小柴胡为少阳经之主方，实为肝胆与脾胃同治，具有清疏肝胆，健脾和；

另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方，黄连、吴茱萸相配，一则清泻肝火，二则降逆止呕。

诸药合用，可使肝胆疏利，脾胃调和则诸症自除。

早期以嘈杂湿热征象为主，故用乌贼骨收敛制酸，待嘈杂好转，去乌贼骨，加党参使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。

张某性别：

男年龄：

45岁

2015.7.17

胃胀不舒3个月。

自觉胃胀不舒，胃镜诊为“胃部幽门水肿”。

服奥美拉唑、阿莫西林及其他中药，多方求医无效遂来诊。

胃胀，大便可，小便黄，右侧胁肋部闷痛，饥饿时伴耳胀，耳鸣，耳干。

寒热互结

胃痞

胃部幽门水肿

清疏肝胆，温补三阴。

柴胡20g，黄芩12g，牡丹皮15g，栀子20g，桂枝20g，赤芍20g，白芍40g，炙甘草20g，茯苓20g，鳖甲15g，泽泻20g，白术10g，附子10g，丹参20g，檀香10g，砂仁10g，党参15g，干姜15g，桃仁10g，蒲黄15g，五灵脂15g，炙麻黄10g，细辛5g，生姜30g。

胃胀、耳胀减轻，大便稀，每日2次，小便黄，眼睛时感模糊。

舌质淡，苔白，脉弦滑。

上方去砂仁、檀香，加茵陈30g。

6剂，水煎服

本案辨治应该注意两点：

一是患者胃胀及右胁部闷痛，为肝胆郁热，横逆犯胃，胃纳脾化失职，故脘胀痞满，肝木横克脾土；

二是患者伴耳胀，耳鸣，眼干，为肝火上炎所致，暗耗肝血继而出肝经阴虚而耳鸣、眼干。

方选清胆和胃汤加减。

方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁；

茯苓、甘草健脾脾培土，渗湿化痰

孔某性别：

40岁

主诉：

呕吐2个月。

初诊：

不明原因出现呕吐，饮酒后加重。

曾服多种中西药，效果欠佳，后经人介绍遂来诊。

呕吐，口干苦，嗳气，大便可。

舌红，苔黄腻，脉弦数。

呕吐（肝胆湿热）

慢性胆囊炎。

治法：

清疏肝胆、温中健脾。

处方：

小柴胡汤加减。

柴胡12g，黄芩10g，党参20g，半夏12g，炙甘草6g，桂枝12g，白芍10g，干姜6g，青蒿10