最新基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识Word格式.docx

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（二）血糖、HbA1c的控制目标

HbA1c是反映血糖控制状况的最主要指标，应遵循个体化原则设定控制目标［3］。

血糖是糖尿病的综合控制指标之一，血糖水平应控制在合理范围又不至于出现低血糖风险，大多数非妊娠成年2型糖尿病患者毛细血管血糖控制目标见表2［2，4］（点击文末“阅读原文”）。

二、胰岛素的临床治疗地位

目前，用于治疗高血糖的药物包括口服类降糖药和注射类降糖药［2］。

口服类降糖药根据作用机制，分为：

①以促进胰岛素分泌为主：

磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidylpeptidaseⅣinhibitor，DPP-4i）；

②通过其他机制降低血糖：

双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucosecotransporter2inhibitor，SGLT2i）。

注射类降糖药物包括：

①胰岛素；

②胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）［3］。

胰岛素是降糖作用最强的降糖药物［4］，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段［2,3］。

胰岛素制剂自1921年面世以来经历了百年发展［5,6］，已发展出多种类制剂。

临床上广为应用的胰岛素主要为人胰岛素和胰岛素类似物两大类，均由基因工程制备而成。

胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险等方面，优于人胰岛素。

动物胰岛素在少部分地区仍在应用，使用方法与人胰岛素基本相同。

1型糖尿病患者需要依赖胰岛素治疗维持生命，必须使用胰岛素控制高血糖。

2型糖尿病患者在口服降糖药治疗效果不佳或存在使用禁忌，以及在一些应激情况时需使用胰岛素控制高血糖及减低糖尿病并发症风险，尤其是病程较长时，胰岛素可能是最主要甚至是必须的控糖措施［3］。

三、胰岛素的应用

（一）胰岛素应用总则［3］

胰岛素适用于1型糖尿病和2型糖尿病患者，糖尿病合并急性或者慢性并发症患者（如感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肝功能不全等），手术、妊娠和分娩者，新发病且与1型糖尿病鉴别困难者，以及某些特殊类型的糖尿病患者。

1.新发病糖尿病患者的起始治疗时机：

①新诊断的2型糖尿病患者伴有明显的高血糖症状，发生酮症或酮症酸中毒时；

②分型困难，很难与1型糖尿病鉴别时。

2.已确诊糖尿病治疗中的患者起始治疗时机：

①在生活方式干预和口服降糖药联合治疗3个月后，血糖仍未达到控制目标；

②出现无明显诱因的体重显著下降；

③围手术期、妊娠期、合并感染；

④住院期间血糖持续≥10.0mmol/L。

（二）胰岛素的分类及其特点

按作用特点，胰岛素（包括其类似物）分为餐时胰岛素（即短效/超短效胰岛素）、基础胰岛素（即中效/长效胰岛素）、预混胰岛素和双胰岛素类似物。

常用胰岛素制剂的分类和作用时间见表3［3］（点击文末“阅读原文”）。

1.餐时胰岛素：

主要作用是控制餐后血糖［7］，包括短效人胰岛素和超短效（速效）胰岛素类似物。

短效人胰岛素也称常规人胰岛素（RI），与生理性餐时胰岛素分泌模式相比，短效人胰岛素起效慢、持续时间长，存在延后的低血糖风险［8］，故须在进餐前30~45min皮下注射，以使胰岛素的作用峰值与餐后血糖高峰同步；

超短效胰岛素类似物起效更快、达峰时间和峰值持续时间更短，在更好地控制餐后血糖同时引起延后性低血糖的风险较低，注射时间更灵活，可在进餐前或餐后立即追加使用，显著提高了患者治疗依从性［7］。

短效人胰岛素和超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素等）可用于糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态）的救治。

通常采用连续静脉输注的给药途径逐步降低血糖，治疗期间严密监测血糖，当血糖下降、高血糖危象纠正、病情稳定后，可改为皮下注射胰岛素。

2.基础胰岛素：

主要作用是控制非餐时的基础血糖水平，包括中效人胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）和长效/超长效胰岛素类似物［9］。

中效人胰岛素也称中性鱼精蛋白锌胰岛素，由人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合，在皮下形成结晶，缓慢解离以延长作用时间，由于其吸收变异性较大，作用曲线具有明显的峰值，作用时间相对较短，低血糖发生风险较高，但价格低廉［9］。

长效胰岛素也称精蛋白锌胰岛素，在我国使用较少，作用曲线同样具有明显的峰值［10］。

传统的中、长效胰岛素（NPH和PZI）为混悬液，注射前需充分混匀，注射到皮下后由于药物吸收不稳定且血药浓度会出现峰值，很难提供相对平稳、接近生理性分泌模式的基础胰岛素水平。

长效/超长效胰岛素类似物能较好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式，无明显的血药峰值，外观为透明澄清液体，注射前无需混匀，每日注射1次能维持药效≥24h，且低血糖（尤其夜间低血糖）风险明显低于传统的中、长效胰岛素［9,10］。

地特胰岛素和甘精胰岛素U100（胰岛素含量100U/ml）均为长效胰岛素类似物，德谷胰岛素和甘精胰岛素U300（胰岛素含量300U/ml）均为超长效胰岛素类似物。

其中作用时间最长者为德谷胰岛素［3］，其半衰期可达25h，每日注射1次，2~3d后即可达到临床稳态，之后不再积累且全天（24h）作用平稳［11,12,13］。

与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素和甘精胰岛素U300的血糖水平变异性更低［14,15］；

德谷胰岛素和甘精胰岛素U300在HbA1c降幅和低血糖风险方面相似［3］。

3.预混胰岛素：

包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，可以同时提供基础及餐时胰岛素，但其实际成分仅有一种胰岛素，只是加入了不同比例的鱼精蛋白，鱼精蛋白与短效胰岛素/超短效胰岛素类似物结合，延缓了胰岛素的吸收，使一部分胰岛素（50%、70%、75%）变成中效成分。

预混胰岛素可兼顾空腹血糖和餐后血糖的控制，方案简便、易操作［16］。

预混胰岛素在注射前需要充分混匀，其中预混人胰岛素需餐前30min注射，而预混胰岛素类似物可餐前即刻注射，更加方便。

Meta分析显示，相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物降低HbA1c和餐后血糖水平更显著，总体、夜间和严重低血糖风险分别降低63%、80%和76%［17］。

4.双胰岛素类似物：

目前临床使用的德谷门冬双胰岛素70/30是由30%门冬胰岛素和70%德谷胰岛素组成的可溶性双胰岛素类似物制剂，其餐时胰岛素成分——门冬胰岛素可快速起效控制餐后高血糖，作为基础胰岛素成分的德谷胰岛素能更好地控制空腹血糖水平［18］。

与门冬胰岛素30相比，使用德谷门冬双胰岛素70/30每日2次治疗，确证性低血糖和夜间确证性低血糖的估计发生率分别降低了43%和47%［19］。

德谷门冬双胰岛素70/30在使用前无需混匀，可通过增加注射次数满足进一步的治疗需求，因此在治疗时更为灵活［20］，在血糖控制的同时，有助于提高患者胰岛素治疗的依从性。

（三）胰岛素治疗方案

1.起始胰岛素治疗制剂的选择：

依据患者具体情况，基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物均可作为起始胰岛素治疗的选择。

（1）起始基础胰岛素的适用人群和方案：

使用≥1种口服降糖药规范治疗>

3个月，血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）的2型糖尿病患者，在继续当前口服降糖药方案的基础上，联合皮下注射基础胰岛素，可以不必停用胰岛素促泌剂；

新诊断2型糖尿病患者若有高血糖（空腹血糖>

11.1mmol/L或HbA1c>

9.0%）或伴明显高血糖症状，也可起始基础胰岛素治疗［10］；

对于空腹血糖升高明显、不能保证规律进餐、易发生低血糖的患者，适合起始长效/超长效胰岛素类似物，特别是老年患者［21］。

具体方法：

①中效胰岛素的起始剂量建议为0.1~0.2U·

kg-¹

·

d-¹

或10U/d，通常在睡前注射［9］。

若患者忘记注射，不建议第2天追加注射剂量以减低发生低血糖风险。

②长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100、地特胰岛素）的起始剂量更为灵活，通常为0.1~0.2U·

kg⁻¹

d⁻¹

；

若HbA1c>

8.0%，可从0.2~0.3U·

起始；

若体重指数≥25kg/m2，则可从0.3U·

起始［3］。

通常在睡前注射。

③超长效胰岛素类似物（德谷胰岛素、甘精胰岛素U300）起始剂量建议为0.1~0.2U·

或10U/d，其疗效不受给药时间点的影响，但最好每天在相同的时间点注射。

（2）起始预混胰岛素的适用人群和方案：

对于餐后血糖与餐前血糖相比增幅较大（>

3mmol/L）、进餐较规律且每日1~2顿主餐碳水化合物较多的2型糖尿病患者，在生活方式干预及口服降糖药较大剂量治疗后HbA1c≥7.0%，适合起始预混胰岛素每日1~2次注射方案［2，21］；

已有研究和共识认为HbA1c>

8.5%的患者更适合采用每日2次预混胰岛素类似物注射方案［22,23,24］。

每日1次预混胰岛素的起始剂量一般为0.2U·

，晚餐前注射；

每日2次预混胰岛素的起始剂量一般为0.2~0.4U·

，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前［1］。

若患者忘记注射预混胰岛素，不建议追加注射，以避免发生严重的低血糖。

（3）起始双胰岛素类似物的适用人群和方案：

适用于在生活方式干预联合≥1种口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的2型糖尿病患者，起始剂量一般从0.1~0.2U·

开始，随主餐每日1次或每日2次注射；

肥胖或HbA1c>

8.0%的患者，可选择更高的起始剂量［3］。

若患者忘记注射双胰岛素类似物，如为每日1次注射，建议在当天下一次主餐时补充注射漏掉的剂量；

如为每日2次注射，不建议为弥补遗漏的剂量而进行额外的追加注射。

2.胰岛素多次皮下注射的适用人群和方案：

2型糖尿病患者在起始胰岛素治疗后，经过充分的剂量调整，血糖仍未达标或反复发生低血糖时，可采用基础胰岛素联合每日1~3次餐时胰岛素或每日2~3次预混胰岛素类似物或转诊上级医院进行持续皮下胰岛素输注等方案治疗（图1）［3］（点击文末“阅读原文”）。

在开始使用基础胰岛素联合餐时胰岛素方案时，可先采用基础胰岛素+1次餐前（如主餐）的餐时胰岛素治疗方案，之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。

研究显示，在2型糖尿病患者采用基础胰岛素+餐时胰岛素（4次/d）或每日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，二者在H