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项目名称:
申请单位:
申请日期:
中华人民共和国卫生部制
项目名称
及编号
负责人
联系人
申请单位
经济性质
单位地址
电话及邮编
工程地址
工程起止时间
占地面积
建筑面积
项目类别
设计单位
建筑规模
总投资(万元)
建设用途
申报材料
编号材料名称页数
卫生设施:
申请单位公章
年月日
主管部门意见
(公章)
收到申请书日期
年月日
卫生监督人员
备注:
填写说明
1、本申请书由建设单位填写后报卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔,文字要简练、字迹清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
3、“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建,还是续建。
4、在申请期间如遇变更建设目的,增减建设项目内容时,申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。
5、呈报申请书时,须提交下列材料:
(1)建筑物的选址、环境情况。
(2)设计图纸(地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图)。
(3)卫生专篇。
根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。
(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。
6、申请书一式二份。
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