肺结节诊治中国专家共识版.docx

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肺结节诊治中国专家共识版

肺结节诊治中国专家共识（2018年版）

2015年首部”肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺

结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策

略。

在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的

经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了”肺结节

评估：

亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修

订。

更新内容主要有以下几个方面：

细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了

肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。

一、肺结节的定义和分类

（一）肺结节的定义[1,2,3,4,5]

影像学表现为直径w3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤

立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

孤立性肺结节多无明显症状，

为边界清楚、密度增高、直径w3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。

多发性肺结节

常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿

瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3cm者

称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。

1•数量分类：

单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。

2•病灶大小分类:

为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5mm

者定义为微小结节，直径为5~10mm者定义为小结节。

微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30mm的肺结节

则应尽早请有经验的专家诊治。

随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。

3•密度分类[1,2,3,4,5]:

可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：

（1）实性

肺结节（solidnodule）:

肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的

血管和支气管影；

（2）亚实性肺结节（subsolidnodule）:

所有含磨玻璃密度的肺结节

均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但

病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节

（pureground-classnodule,pGGN、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed

ground-glassnodule，mGGN，后者也称部分实性结节（partsolidnodule）。

如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN如含有实性成分，则称为mGGN

二、筛查人群和评估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]

（一）筛查人群

2011年美国国家肺癌筛查试验（NationalLungScreeningTrial，NLST的随机对照研

究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率

下降20%]，鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早

期诊断肺癌[9]。

因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状，参考美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）肺癌筛查指南、美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）发布的临床指南[3,6]及中华医学会放射学分会心胸学组发布的”低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识"[9]，建议

将我国肺癌高危人群定义为年龄》40岁且具有以下任一危险因素者：

（1）吸烟》20包年

（或400年支），或曾经吸烟》20包年（或400年支），戒烟时间<15年；

（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或

既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

（二）评估手段：

包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检

1．临床信息：

采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。

2．影像学检查[1,2,3,4,5,6,9]：

虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数<1cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。

与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、

大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。

推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病

灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（1C级）。

薄层（W1mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。

分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。

建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为：

（1）扫描参数：

总辐射暴露剂量为1.0mSv;kVp为120,

mA系40;机架旋转速度为0.5;探测器准直径w1.5mm；扫描层厚5mm,图像重建层厚1

mm扫描间距w层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。

（2）扫描范围：

从肺尖到肋膈角

（包括全部肺），扫描采样时间w10s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器》16排，不

需要注射对比剂。

3．肿瘤标志物[1,10]：

目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据[10]：

（1）胃泌素释放肽前体（progastrin

releasingpeptide，Pro-GRP）:

可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；

（2）

神经特异性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE:

用于小细胞肺癌的诊断和治疗

反应监测；（3）癌胚抗原（carcino-embryonicantigen,CEA）:

目前血清中CEA的检查

主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；（4）细胞角蛋白片段

19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1:

对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；（5）鳞状

细胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC:

对肺鳞癌疗效监测和预后判断

有一定价值。

如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。

4．功能显像[1,2,3,4]:

对于不能定性的直径>8mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描

（PET-CT）区分良性或恶性[11]。

PET-CT对pGGN及实性成分w8mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。

对于实性成分>8mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖（18F-

FDG后，再测量被结节摄取的18F-FDG,恶性结节乍-FDG摄取较多。

标准化摄取值

（standardizeduptakevalue,SUV是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂

摄取的程度；当SUV值>2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。

近年来多项研究结果显示，PET-

CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%。

此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要

依据。

动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值[3]。

在一项评估5~40mm非钙化肺

部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强>15HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%[13]。

5．非手术活检[3]:

（1）气管镜检查:

常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检（transbronchiallungbiopsy,TBLB）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。

自荧光气管镜（autofluoresceneebronchoscopy,AFB）是近

年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。

支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节

活检的阳性率。

一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB寸w20mm的恶性肺外周病变的诊

断敏感度为71%，而常规气管镜TBLB仅为23%[14]。

虚拟导航气管镜（virtualbronchoscopicnavigation,VBN）[15]利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的

引导。

为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。

电磁导航气管镜（electromagneticnavigation

bronchoscopy，ENB）[16,17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成，将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。

EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型

肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。

一项系统回顾分析结果显示[15]，使用EBUSENBVBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%其中w20mm病灶的诊断率为61%>20mm病灶的诊断率82%最近我国一项单中心研究结果显示，EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%[18]。

（2）

经胸壁肺穿刺活检术（transthoracicneedlebiopsy，TTNB）[3]：

可在CT或超声引导下

进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高[19,20]。

病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。

6．手术活检：

（1）胸腔镜检查：

适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB等检查方法取得病

理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。

（2）纵

隔镜检查：

作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。

三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]

（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[3,5]可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。

功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。

1．外观评估：

（1）结节大小：

随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。

但肺结节大小