承试电力设施许可证申请表样本Word下载.docx

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净资产

元

住　　所

路607号

通讯地址

及邮编

单位代码

电子邮箱

com

联系人姓名

联系人手机

联系人电话

联系人传真

申请性质

新申请许可证

许可证送达方式

自取

申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级

本单位申请三级承试（装、修）类电力设施许可证

（公章）

审查意见与决定

许可机关负责人（签字）：

（许可机关公章）

年月日

受理人

受理时间

申请表附件材料明细

序号

页数

（份数）

附件材料名称

备注

附件一

4

企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、企业组织机构图

附件二

8

技术档案管理制度复印件

申请一级的单位还需提供安全管理制度复印件

附件三

3

技术负责人简历表、任职证明、职称证书复印件、身份证复印件

附件四

53

技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件

附件五

7

安全人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件

附件六

/

电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表、资格证书复印件、身份证复印件

申请承装类的单位提供

附件七

在册持电工进网作业许可证电工人员表、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件

申请承装类、承修类的单位提供

附件八

预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表、建设企事业单位专业管理人员岗位证书复印件、身份证复印件

附件九

15

经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告

申请承试类的单位提供

附件十

14

各专业试验室、户内试验大厅情况表、会计师事务所出具的实地资产核查报告

附件

十一

5

会计师事务所出具的单位净资产审核报告原件

十二

33

规定年限内主要工程业绩表。

承装类提供本单位各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告原件；

承修和承试类提供本单位工程合同复印件

申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

十三

47

主要设备及机具表、会计师事务所出具的主要设备机具实物资产状况核查及资产财务状况报告原件（附购置发票复印件）

十四

合并证明材料

合并单位提供

十五

合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证

十六

分立证明文件

分立单位提供

十七

电力监管机构认定的分立单位的业绩证明材料

十八

分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证

十九

申请换发许可证、许可证延续、许可证许可事项变更的单位提供

技术负责人简历表

姓名

性别

年龄

相片

学历

毕业

院校

专业

参加工作时间

从事承装（修、试）电力

设施工作时间及年限

专业技术职称

工程师

职务

副经理兼技术负责人

职称证书编号、发证机关、发证时间

月25日

主要工作经历

起止时间

工作单位

职称

证明人及联系电话

1981年7月至1983年7月

见习

1983年7月至1990年7月

专工

助理工程师

1990年7月至1994年7月

主任

1994年7月至2003年7月

2003年7月至今

安装公司

副经理兼技术负责人

技术及经济管理人员表

技术及经济管理人员总人数：

　　50

工程技术及经济管理人员总人数：

高级技师、技师、高级工

总人数：

　　10

其中

工程技术人员总数：

　　42

电力专业初级专业技术资格人员总数：

　　32

电力专业中级以上专业技术资格人员总数：

　10　

电工类高级技师、技师、高级工人员总数：

10　　

技术及经济管理人员明细

（技术等级）

职称（技术等级）

确认单位、证件编号

01

男

57

大专

02

45

03

54

04

52

05

35

06

55

07

56

08

59

09

37

10

39

11

12

38

13

44

16

42

17

41

18

女

19

38

20

40

21

22

23

24

25

26

34

27

49

28

29

30

43

31

48

32

45

36

阳信1

58

61

技术员

助理会计师

63

46

本科

会计员

中专

统计员

50

安全人员表

安全负责人

职称确认单位、证件编号

37

主任

026

其他安全监察人员

专业试验室、户内试验大厅情况表

试验室（厅）名称

高压实验室

室内面积（平方米）

290

基本情况

和

功能描述

高压实验室能承担110KV以下电压等级的输电、供电、受电电力设施设备交接和预防性试验工作。

人员情况

班　　　长（助理工程师）、（助理工程师）

主要

设备

大电流发生器，5KVAUPS整流器，智能控制器，抗干扰介质测试仪，真空度测试仪，单钳式接地电阻测试仪，调压控制台，交流耐压发生器，高压开关特性测试仪

认证认可情况

继电保护实验室

230

继电保护实验室能承担110KV以下电压等级的输电、供电、受电电力设施设备交接调试和设备检修中的检修工作。

班长：

（工程师）

工作班成员：

梅（助理工程师）

　　　　　　（助理工程师）

全自动变比测试仪，电子式万用表，变压器空载特性测试仪，变压器有载开关参数测试仪，电池、电池箱，自动CT综合测试仪，电流电阻速测仪

仪表校验实

200

仪表校验实主要承担110KV及以下线路、变电站、配电室、开闭所变电站仪器仪表校验工作

英（助理工程师）　助理工程师）

　　　　　　助理工程师）

全自动互感器极速鉴定装置，三相程控台，单相全电子程控台，三相全电子程控台

油务