安徽省感染性疾病质量控制中心医疗质量安全检查表第二轮Word下载.doc
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2.有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。
3.医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。
一项不符合扣1分。
2
质控小组
查看资料
1.成立科室质控小组,制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标;
2.科主任是质控小组负责人,小组内分工合理,有专职或兼职人员负责院感工作;
3.每月开展质控活动并有记录,至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。
科室管理记录
科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全(不良)事件登记本等,各项记录及时、规范、准确。
一项不符合扣0.5分
4
仪器、设备、物品管理
现场查看
1.诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态;
2.抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品。
管理有缺陷或抢救用物不适用,此项不得分。
二
落实医疗质量管理制度,重点是核心制度
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抽查病历
1.科室固定床位_____张,专门收治细菌真菌感染诊治床位_____张;
科室临床医师_____人,专门从事细菌真菌感染诊治医师______人。
2.抽查20份病历(败血症、心内膜炎等重症感染4例、肝衰竭4例、肝硬化失代偿期(包括并发症)4例、不明原因发热4例、死亡病例4份)。
病历要求患者住院时间超过1周以上。
上述病例首先从现住院病例中抽取,如现住院患者数量不足,则再从上一季度出院病例中抽取。
抽查病历病案号为:
落实三级医师查房制度
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1.各级医师按规定查房;
2.查房内容符合要求;
3.保护患者隐私和知情同意权;
4.三级查房病程记录符合要求。
一项未做到扣2分。
疑难、危重病例讨论制度
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1.有疑难、危重病例讨论制度,按照规范要求进行疑难病例讨论;
2.讨论由科主任或具有高级职称的医师主持;
3.在科室疑难病例讨论本上规范记录;
一项不符合扣2分。
急危重患者抢救制度
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抽查病历、
1.治疗组长在患者被确定为病危或病重后24小时内须查看患者做病情评估;
2.危重患者抢救主持人资质应符合规定,抢救记录及时完成,记录内容符合规范;
3.对病危/病重患者,经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录,请患者家属签字确认,
4.及时开具《病危/病重通知单》家属签字后存入病例一份;
缺一份病危/病重通知单扣1分,该项最高扣分为5分。
其余一项不符合扣1分。
死亡病例讨论
1.死亡病历每例均及时讨论,主持人为副主任医师及以上人员;
2.讨论程序、记录内容符合规范要求。
检查科室4例死亡病例讨论记录,讨论不规范扣1分,记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每例扣1分。
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会诊制度落实
1.会诊医师资质、会诊时限符合要求;
2.会诊单、会诊记录完整、规范。
上述一项不符合扣1分
值班及交接班制度落实
查看资料、询问值班医生对重点患者是否掌握
1.值班医师有资质及配班符合要求,一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗;
2.抽查一线值班医师、住院总医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。
3.抽查二线班对危、急症患者等重点患者病情掌握
值班医师资质不符合扣2分;
交接班本记录不连续,每缺1次记录扣1分;
当日交接班的记录不全,缺交接重点扣1分;
值班医师对重点患者情况未掌握扣1分;
交接班本未记录(交班)危急值处置情况的扣1分。
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查对制度
1.患者按规定佩戴腕带;
2.医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法(姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等)识别患者身份;
一项不符合扣1分。
三
抗菌药物科学化管理(AMS)建设
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抗菌药物分级管理制度
抽查病历、查看资料
1.有抗菌药物分级管理制度,有对抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训与考核;
2.临床应用非限制使用、限制使用与特殊使用抗生素符合规范;
3.将抗菌药物合理使用纳入科室质控小组质控内容。
4.每月参与会诊细菌真菌感染病人______例。
一项不符合扣2分
AMS运行
抽查病例、查看资料
1.AMS小组每季度就医院存在的感染相关问题进行讨论,并制定对策。
2.每月组织医院抗感染多学科协作病例讨论(MDT),提升各学科细菌真菌感染诊疗能力。
一项不符合规范扣2分。
加强细菌耐药监测与评价
1.科室所在医院.参加国家或省级细菌耐药监测网,建立本机构的细菌耐药监测中心,配备相应的设备、设施和人员条件,保障工作运行良好。
医院提供参网作证材料,现场查看设备、设施和人员配备情况。
2.感染病学科.建立细菌耐药预警机制。
查看医院是否有细菌耐药预警的制度,查看2016年的资料(如细菌耐药监测、统计资料,抗菌药物工作组会议记录等)
一项不符合扣2分。
四
学科建设和发展
科室人才梯队和亚专科建设
1.科室建立建立二个或二个以上感染病学亚专科(至少包含一个感染性疾病亚专科)
2.近3年,科室有新引进人才或新入职人员
一项不符合扣1分。
三级医院感染病科必备技术项目(人工肝、肝穿刺)
1.查看场地设备,
2.查看近1季度内运用人工肝技术、肝穿刺方法进行诊断治疗患者病历各1份;
一项不符合扣1分
新技术和新项目准入制度(近3年)
1.执行新技术和新项目准入制度;
2.新技术开展申请规范,有可行性论证和安全保障措施,通过伦理委员会批准。
论文发表、基金申报和中标
1.近三年平均每年发表中华系列或SCI引用的论文1篇
2.近三年至少中标省部级或国家级课题1项
一项不符合扣1分
科室影响力
1.近1月内,至少参加4次医院疑难、危重患者病情讨论或抢救
2.近2月内,至少有1次院外会诊
一项不符合规范扣1分。
五
医疗安全风险管理
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制度、预案
查看资料;
现场抽查
1.有医疗安全与风险防范相关工作制度、应急预案(包括风险识别、评估、分析、处理和监控等内容),医护人员熟知制度及预案;
2.具有预防患者意外伤害的设施:
病床有护栏且规范使用,病床传呼系统能正常使用,开水炉防止烫伤的防护设施有效,病区有防滑、防跌倒宣教等。
一项未做到扣0.5-1分。
临床“危急值”管理
1.建立“危急值”报告制度及流程,确定“危急值”项目;
2.建立危急值登记本,规范、准确记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息;
3.病历中有医师及时追踪处置的记录;
医疗安全(不良)事件管理
1.有不良事件上报管理制度与工作流程,有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制,医护人员熟知该内容;
2.每百张实际开放床位年报告医疗安全(不良)事件≤10件,有定期分析改进;
3.重大医疗安全事件无瞒报、漏报,对重大不安全事件进行根因分析(非预期的死亡、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等)。
感染病重症监护室管理
查看资料、现场抽查
1.建筑布局和设施符合医院感染管理要求;
2.NICU床位数占新生儿病房的20%以上、PICU床位数应达所在医院儿童病床数的5%以上;
3.仪器、设备、药品满足使用并处于完好备用状态;
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏的基本技能;
5.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估,严格执行患者入、出重症监护病房的标准。
一项未做到扣2分。
没有重症监护室不得分。
六
双向转诊安全
1.有感染病科分级诊疗双向转诊制度、流程;
2.对转入、转出的患者进行转诊登记。
合计得分:
督查结果:
专家签名:
2017年月日