安徽省感染性疾病质量控制中心医疗质量安全检查表第二轮Word下载.doc
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2.有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。
3.医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。
一项不符合扣1分。
2
质控小组
查看资料
1.成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；
2.科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作；
3.每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。
科室管理记录
科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。
一项不符合扣0.5分
4
仪器、设备、物品管理
现场查看
1.诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态；
2.抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品。
管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。
二
落实医疗质量管理制度，重点是核心制度
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抽查病历
1.科室固定床位_____张，专门收治细菌真菌感染诊治床位_____张；
科室临床医师_____人，专门从事细菌真菌感染诊治医师______人。
2.抽查20份病历（败血症、心内膜炎等重症感染4例、肝衰竭4例、肝硬化失代偿期（包括并发症）4例、不明原因发热4例、死亡病例4份）。
病历要求患者住院时间超过1周以上。
上述病例首先从现住院病例中抽取，如现住院患者数量不足，则再从上一季度出院病例中抽取。
抽查病历病案号为：
落实三级医师查房制度
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1.各级医师按规定查房；
2.查房内容符合要求；
3.保护患者隐私和知情同意权；
4.三级查房病程记录符合要求。
一项未做到扣2分。
疑难、危重病例讨论制度
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1.有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；
2.讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；
3.在科室疑难病例讨论本上规范记录；
一项不符合扣2分。
急危重患者抢救制度
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抽查病历、
1.治疗组长在患者被确定为病危或病重后24小时内须查看患者做病情评估；
2.危重患者抢救主持人资质应符合规定，抢救记录及时完成，记录内容符合规范；
3.对病危/病重患者，经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录，请患者家属签字确认，
4.及时开具《病危/病重通知单》家属签字后存入病例一份；
缺一份病危/病重通知单扣1分，该项最高扣分为5分。
其余一项不符合扣1分。
死亡病例讨论
1.死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主任医师及以上人员；
2.讨论程序、记录内容符合规范要求。
检查科室4例死亡病例讨论记录，讨论不规范扣1分，记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
5
会诊制度落实
1.会诊医师资质、会诊时限符合要求；
2.会诊单、会诊记录完整、规范。
上述一项不符合扣1分
值班及交接班制度落实
查看资料、询问值班医生对重点患者是否掌握
1.值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗；
2.抽查一线值班医师、住院总医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。
3.抽查二线班对危、急症患者等重点患者病情掌握
值班医师资质不符合扣2分；
交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；
当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；
值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；
交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分。
7
查对制度
1.患者按规定佩戴腕带；
2.医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患者身份；
一项不符合扣1分。
三
抗菌药物科学化管理（AMS）建设
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抗菌药物分级管理制度
抽查病历、查看资料
1.有抗菌药物分级管理制度，有对抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训与考核；
2.临床应用非限制使用、限制使用与特殊使用抗生素符合规范；
3.将抗菌药物合理使用纳入科室质控小组质控内容。
4.每月参与会诊细菌真菌感染病人______例。
一项不符合扣2分
AMS运行
抽查病例、查看资料
1.AMS小组每季度就医院存在的感染相关问题进行讨论，并制定对策。
2.每月组织医院抗感染多学科协作病例讨论（MDT），提升各学科细菌真菌感染诊疗能力。
一项不符合规范扣2分。
加强细菌耐药监测与评价
1.科室所在医院.参加国家或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。
医院提供参网作证材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。
2.感染病学科.建立细菌耐药预警机制。
查看医院是否有细菌耐药预警的制度，查看2016年的资料（如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药物工作组会议记录等）
一项不符合扣2分。
四
学科建设和发展
科室人才梯队和亚专科建设
1.科室建立建立二个或二个以上感染病学亚专科（至少包含一个感染性疾病亚专科）
2.近3年，科室有新引进人才或新入职人员
一项不符合扣1分。
三级医院感染病科必备技术项目（人工肝、肝穿刺）
1.查看场地设备，
2.查看近1季度内运用人工肝技术、肝穿刺方法进行诊断治疗患者病历各1份；
一项不符合扣1分
新技术和新项目准入制度（近3年）
1.执行新技术和新项目准入制度；
2.新技术开展申请规范，有可行性论证和安全保障措施，通过伦理委员会批准。
论文发表、基金申报和中标
1.近三年平均每年发表中华系列或SCI引用的论文1篇
2.近三年至少中标省部级或国家级课题1项
一项不符合扣1分
科室影响力
1.近1月内，至少参加4次医院疑难、危重患者病情讨论或抢救
2.近2月内，至少有1次院外会诊
一项不符合规范扣1分。
五
医疗安全风险管理
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制度、预案
查看资料；
现场抽查
1.有医疗安全与风险防范相关工作制度、应急预案（包括风险识别、评估、分析、处理和监控等内容），医护人员熟知制度及预案；
2.具有预防患者意外伤害的设施：
病床有护栏且规范使用，病床传呼系统能正常使用，开水炉防止烫伤的防护设施有效，病区有防滑、防跌倒宣教等。
一项未做到扣0.5-1分。
临床“危急值”管理
1.建立“危急值”报告制度及流程，确定“危急值”项目；
2.建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息；
3.病历中有医师及时追踪处置的记录；
医疗安全（不良）事件管理
1.有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制，医护人员熟知该内容；
2.每百张实际开放床位年报告医疗安全（不良）事件≤10件，有定期分析改进；
3.重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因分析（非预期的死亡、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）。
感染病重症监护室管理
查看资料、现场抽查
1.建筑布局和设施符合医院感染管理要求；
2.NICU床位数占新生儿病房的20%以上、PICU床位数应达所在医院儿童病床数的5%以上;
3.仪器、设备、药品满足使用并处于完好备用状态；
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的基本技能；
5.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，严格执行患者入、出重症监护病房的标准。
一项未做到扣2分。
没有重症监护室不得分。
六
双向转诊安全
1.有感染病科分级诊疗双向转诊制度、流程；
2.对转入、转出的患者进行转诊登记。
合计得分：
督查结果：
专家签名：
2017年月日
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