安徽省感染性疾病质量控制中心医疗质量安全检查表第二轮Word下载.doc

1、2. 有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。3. 医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。 一项不符合扣1分。2质控小组查看资料1. 成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；2. 科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作；3. 每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。科室管理记录科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。一项不符合扣0.5分

2、4仪器、设备、物品管理现场查看1. 诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态；2. 抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品。管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。二落实医疗质量管理制度，重点是核心制度40 抽查病历1.科室固定床位_张，专门收治细菌真菌感染诊治床位_张；科室临床医师_人，专门从事细菌真菌感染诊治医师_人。2.抽查20份病历（败血症、心内膜炎等重症感染4例、肝衰竭4例、肝硬化失代偿期（包括并发症）4例、不明原因发热4例、死亡病例4份）。病历要求患者住院时间超过1周以上。上述病例首先从现住院病例中抽取，如现住院患者数量不足，则再从上一季度出院病例中抽取。抽查病历病案号为：落实

3、三级医师查房制度81. 各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患者隐私和知情同意权； 4. 三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣2分。疑难、危重病例讨论制度61. 有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；2. 讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；3. 在科室疑难病例讨论本上规范记录； 一项不符合扣2分。急危重患者抢救制度10抽查病历、1. 治疗组长在患者被确定为病危或病重后24小时内须查看患者做病情评估；2.危重患者抢救主持人资质应符合规定，抢救记录及时完成，记录内容符合规范；3.对病危/病重患者，经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录，请患者家属签字

4、确认，4. 及时开具病危/病重通知单家属签字后存入病例一份；缺一份病危/病重通知单扣1分，该项最高扣分为5分。其余一项不符合扣1分。死亡病例讨论1. 死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主任医师及以上人员；2. 讨论程序、记录内容符合规范要求。 检查科室4例死亡病例讨论记录，讨论不规范扣1分，记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。5会诊制度落实1. 会诊医师资质、会诊时限符合要求；2. 会诊单、会诊记录完整、规范。 上述一项不符合扣1分值班及交接班制度落实查看资料、询问值班医生对重点患者是否掌握1.

5、值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗；2. 抽查一线值班医师、住院总医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。3. 抽查二线班对危、急症患者等重点患者病情掌握 值班医师资质不符合扣2分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分。7查对制度1. 患者按规定佩戴腕带；2. 医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患者身份； 一项不符合扣1分。三抗菌药物科学化管理（AMS）建设14抗菌药物分

6、级管理制度抽查病历、查看资料1. 有抗菌药物分级管理制度，有对抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训与考核；2. 临床应用非限制使用、限制使用与特殊使用抗生素符合规范；3. 将抗菌药物合理使用纳入科室质控小组质控内容。4. 每月参与会诊细菌真菌感染病人_例。 一项不符合扣2分AMS运行抽查病例、查看资料1. AMS小组每季度就医院存在的感染相关问题进行讨论，并制定对策。2. 每月组织医院抗感染多学科协作病例讨论（MDT），提升各学科细菌真菌感染诊疗能力。 一项不符合规范扣2分。加强细菌耐药监测与评价1.科室所在医院.参加国家或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测中心，配备相应的设备、设

7、施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网作证材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。2.感染病学科.建立细菌耐药预警机制。查看医院是否有细菌耐药预警的制度，查看2016年的资料（如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药物工作组会议记录等）一项不符合扣2分。四学科建设和发展科室人才梯队和亚专科建设1. 科室建立建立二个或二个以上感染病学亚专科（至少包含一个感染性疾病亚专科）2. 近3年，科室有新引进人才或新入职人员一项不符合扣1分。三级医院感染病科必备技术项目（人工肝、肝穿刺）1. 查看场地设备，2. 查看近1季度内运用人工肝技术、肝穿刺方法进行诊断治疗患者病历各1份； 一项不符合扣1分新技术和新项

8、目准入制度（近3年）1. 执行新技术和新项目准入制度；2. 新技术开展申请规范，有可行性论证和安全保障措施，通过伦理委员会批准。论文发表、基金申报和中标1. 近三年平均每年发表中华系列或SCI引用的论文1篇2. 近三年至少中标省部级或国家级课题1项一项不符合扣1分科室影响力1. 近1月内，至少参加4次医院疑难、危重患者病情讨论或抢救2. 近2月内，至少有1次院外会诊一项 不符合规范扣1分。五医疗安全风险管理20制度、预案查看资料；现场抽查1. 有医疗安全与风险防范相关工作制度、应急预案（包括风险识别、评估、分析、处理和监控等内容），医护人员熟知制度及预案；2. 具有预防患者意外伤害的设施：病床

9、有护栏且规范使用，病床传呼系统能正常使用，开水炉防止烫伤的防护设施有效，病区有防滑、防跌倒宣教等。 一项未做到扣0.5-1分。临床“危急值”管理1. 建立“危急值”报告制度及流程，确定“危急值”项目；2. 建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息；3. 病历中有医师及时追踪处置的记录；医疗安全（不良）事件管理1. 有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制，医护人员熟知该内容；2. 每百张实际开放床位年报告医疗安全（不良）事件10件，有定期分析改进；3.重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因分析（非预期的死亡、二

10、次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）。感染病重症监护室管理查看资料、现场抽查1. 建筑布局和设施符合医院感染管理要求；2. NICU床位数占新生儿病房的20%以上、PICU床位数应达所在医院儿童病床数的5%以上;3. 仪器、设备、药品满足使用并处于完好备用状态；4. 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的基本技能；5. 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，严格执行患者入、出重症监护病房的标准。 一项未做到扣2分。没有重症监护室不得分。六双向转诊安全1. 有感染病科分级诊疗双向转诊制度、流程；2. 对转入、转出的患者进行转诊登记。合计得分：督查结果： 专家签名： 2017年 月 日