医院超声科质量控制活动记录本模板.docx

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医院超声科质量控制活动记录本模板

医院超声科质量控制活动记录本模板

科室质控小组名单

姓名

职称

质控内容

组长

全面质量

成员

医疗质量

（检查结果准确性、操作流程规范、报告单合格率、急平诊出报告时间、检查阳性率、急诊服务、服务态度、与临床沟通）

医疗安全

（报告单复核双签字、危急值登记报告、不良事件上报、特殊患者追踪随访、患者隐私与防护、紧急意外抢救预案、输血安全、生物安全）

医院感染

（传染病上报、新发肿瘤、梗塞、脑出血上报、卫生管理、医疗废物管理、执业暴露防护）

职责

每月对科室质量与安全进行检查督导，并对问题进行分析、改进达到质量持续提高，每季度运用管理工具分析，体现质量持续改进。

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、质控医师或技师等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室操作诊疗常规、报告书写规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内操作质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全等；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣；

5、每月对科室主要质量和效率指标统计，进行质控总结，完成质控小组活动记录。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室操作活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的示范操作、每月组织科内医务人员学习操作规范、书写规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（登记本、报告单），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

1月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

质控发现的问题及发生原因：

医疗质量

医疗安全

医院感染

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

本月科室主要质量和效率指标统计

项目

标准值

实际完成

报告单合格率

100%

报告单复核双签字

100%

检查漏诊率

≤30%

危急值报告登记处理

100%

医疗安全（不良）事件报告

≥3件

血、尿、便常规检查急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

影像自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间

≤6小时

细菌学涂片检验项目自检查开始到出具结果时间

≤2小时

大型设备检查项目自检查结束后到出具结果时间

≤48小时

临床或患者投诉

≤1件

CT检查阳性率

≥70％

大型X光机检查阳性率

≥50％

2月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

质控发现的问题及发生原因：

医疗质量

医疗安全

医院感染

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

本月科室主要质量和效率指标统计

项目

标准值

实际完成

报告单合格率

100%

报告单复核双签字

100%

检查漏诊率

≤30%

危急值报告登记处理

100%

医疗安全（不良）事件报告

≥3件

血、尿、便常规检查急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

影像自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间

≤6小时

细菌学涂片检验项目自检查开始到出具结果时间

≤2小时

大型设备检查项目自检查结束后到出具结果时间

≤48小时

临床或患者投诉

≤1件

CT检查阳性率

≥70％

大型X光机检查阳性率

≥70％

3月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

质控发现的问题及发生原因：

医疗质量

医疗安全

医院感染

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

本月科室主要质量和效率指标统计

项目

标准值

实际完成

报告单合格率

100%

报告单复核双签字

100%

检查漏诊率

≤30%

危急值报告登记处理

100%

医疗安全（不良）事件报告

≥3件

血、尿、便常规检查急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

影像自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间

≤6小时

细菌学涂片检验项目自检查开始到出具结果时间

≤2小时

大型设备检查项目自检查结束后到出具结果时间

≤48小时

临床或患者投诉

≤1件

CT检查阳性率

≥70％

大型X光机检查阳性率

≥70％

4月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

质控发现的问题及发生原因：

医疗质量

医疗安全

医院感染

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

本月科室主要质量和效率指标统计

项目

标准值

实际完成

报告单合格率

100%

报告单复核双签字

100%

检查漏诊率

≤30%

危急值报告登记处理

100%

医疗安全（不良）事件报告

≥3件

血、尿、便常规检查急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

影像自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间

≤6小时

细菌学涂片检验项目自检查开始到出具结果时间

≤2小时

大型设备检查项目自检查结束后到出具结果时间

≤48小时

临床或患者投诉

≤1件

CT检查阳性率

≥70％

大型X光机检查阳性率

≥70％

5月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

质控发现的问题及发生原因：

医疗质量

医疗安全

医院感染

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

本月科室主要质量和效率指标统计

项目

标准值

实际完成

报告单合格率

100%

报告单复核双签字

100%

检查漏诊率

≤30%

危急值报告登记处理

100%

医疗安全（不良）事件报告

≥3件

血、尿、便常规检查急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

影像自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间

≤6小时

细菌学涂片检验项目自检查开始到出具结果时间

≤2小时

大型设备检查项目自检查结束后到出具结果时间

≤48小时

临床或患者投诉

≤1件

CT检查阳性率

≥70％

大型X光机检查阳性率

≥70％

6月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

质控发现的问题及发生原因：

医疗质量

医疗安全

医院感染

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

本月科室主要质量和效率指标统计

项目

标准值

实际完成

报告单合格率

100%

报告单复核双签字

100%

检查漏诊率

≤30%

危急值报告登记处理

100%

医疗安全（不良）事件报告

≥3件

血、尿、便常规检查急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

影像自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间

≤6小时

细菌学涂片检验项目自检查开始到出具结果时间

≤2小时

大型设备检查项目自检查结束后到出具结果时间

≤48小时

临床或患者投诉

≤1件

CT检查阳性率

≥70％

大型X光机检查阳性率

≥70％

上半年质控小组活动总结

活动日期：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

质控发现的问题及原因分析：

质控内容

共发现问题（项）

已整改（项）

未整改（项）

责任人

1-医疗质量

未整改原因

2-医疗安全

未整改原因

3-医院感染

未整改原因

结果评价（主要对上半年质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

下半年改进目标和措施：

上半年科室主要质量和效率指标统计

项目

标准值

实际完成

报告单合格率

100%

报告单复核双签字

100%

检查漏诊率

≤30%

危急值报告登记处理

100%

医疗安全（不良）事件报告

≥3件

血、尿、便常规检查急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

影像自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查结束到出具结果时间

≤30分钟

生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间

≤6小时

细菌学涂片检验项目自检查开始到出具结果时间

≤2小时

大型设备检查项目自检查结束后到出具结果时间

≤48小时

临床或患者投诉

≤1件

CT检查阳性率

≥70％

大型X光机检查阳性率

≥70％

7月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

质控发现的问题及发生原因：

医疗质量

医疗安全

医院感染

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

本月科室主要质量和效率指标