老年人入院评估精品文档Word格式.doc

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一、一般检查（□中打√标识）

1.生命体征

T：

℃；

P：

次/分；

R：

BP：

/mmHg；

体重：

kg

2.视力

良好□左：

模糊□左：

右：

右：

3.听力

正常□左：

减退□左：

严重减退□左：

右：

右：

右：

4.口腔

正常□溃疡□假膜□

5.伸舌

正常□左偏□右偏□

6.鼻唇沟

正常□左变浅□右变浅□

7.牙龈

正常□红肿□出血□溃疡□

8.牙

义齿□缺齿□

9.大便

正常□便秘□腹泻□失禁□

10.小便

尿频尿急□尿痛□尿中断□失禁□

11.全身营养状况

良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶病质□

12.皮肤、粘膜

正常□黄染□发绀□水肿□潮红□

13.肢体静脉检查：

14.压疮

无□有□部位：

大小：

×

cm深度：

cm

15.导管情况

无□胃管□气管□鼻导管□尿道管□

导管是否通畅通畅□不通畅□

16.肌力：

0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级

上肢左：

下肢左：

右:

二、一般评估

1.意识

清楚□模糊□嗜睡□烦躁□昏迷□

2.表情

正常□冷漠□痛苦□

3.记忆力

近期（良好□减退□）远期（良好□减退□）

4.辨别能力

能否辨别：

性别（能□否□）钱币（能□否□）子女（能□否□）

5.理解能力

完全理解□部分理解□无法理解□

6.表达能力

清晰表达□含糊表达□不能表达□

7.情绪状况

低落□正常□亢奋□焦虑与忧虑□抑郁□自杀意念□

8.行为症状

游荡□语言粗鲁□行为粗鲁□破坏性行为多疑□

9.睡眠

正常□入睡困难□

10.咀嚼能力

有□无□

11.吞咽能力

12.自主能力

全部自理□协助□偏瘫□全瘫□

13.活动能力

自行下床行走□坐椅子□卧床□自行翻身□辅助翻身□

14.来护理院前居住地址

家庭□老年公寓□护理院□医院□其他□

15.本次入院目的

医疗护理□出院后康复护理□临终关怀□

三、现病史（神经、呼吸、消化、心血管等）

四、过去史、家族史、手术史、药物过敏史（阳性记录）

五、各系统及主要脏器功状况（体格检查发现）

六、辅助检查

七、处理意见

暂不收治入院治疗□收治本院治疗□建议转送上级医院治疗□

八、收治本护理院后的治疗护理方案护理等级：

护理

评估小组：

组长

院领导：

年月日