1、 联系电话： 一、一般检查（中打标识）1.生命体征T： ；P： 次/分； R：BP： / mmHg；体重： kg2.视力 良好 左： 模糊 左： 右： 右： 3.听力 正常 左： 减退 左： 严重减退 左： 右： 右： 右： 4.口腔 正常 溃疡 假膜5.伸舌正常 左偏 右偏6.鼻唇沟正常 左变浅 右变浅7.牙龈正常 红肿 出血 溃疡8.牙义齿 缺齿 9.大便正常 便秘 腹泻 失禁 10.小便尿频 尿急 尿痛 尿中断 失禁 11.全身营养状况 良好 中等 不良 肥胖 消瘦 恶病质12.皮肤、粘膜 正常 黄染 发绀 水肿 潮红13.肢体静脉检查： 14.压疮无 有 部位： 大小： cm 深度：
2、cm15.导管情况无 胃管 气管 鼻导管 尿道管 导管是否通畅 通畅 不通畅16.肌力：0级 级 级 级 级 级 上肢 左： 下肢 左： 右: 二、一般评估1.意识 清楚 模糊 嗜睡 烦躁 昏迷2.表情正常 冷漠 痛苦3.记忆力近期（良好 减退） 远期（良好 减退）4.辨别能力 能否辨别：性别（能 否） 钱币（能 否） 子女（能 否）5.理解能力完全理解 部分理解 无法理解6.表达能力清晰表达 含糊表达 不能表达7.情绪状况 低落 正常 亢奋 焦虑与忧虑 抑郁 自杀意念8.行为症状游荡 语言粗鲁 行为粗鲁 破坏性行为多疑9.睡眠 正常 入睡困难10.咀嚼能力 有 无11.吞咽能力12.自主能力 全部自理 协助 偏瘫 全瘫13.活动能力 自行下床行走 坐椅子 卧床 自行翻身 辅助翻身14.来护理院前居住地址 家庭 老年公寓 护理院 医院 其他15.本次入院目的医疗护理 出院后康复护理 临终关怀三、现病史（神经、呼吸、消化、心血管等）四、过去史、家族史、手术史、药物过敏史（阳性记录）五、各系统及主要脏器功状况（体格检查发现）六、辅助检查七、处理意见暂不收治入院治疗 收治本院治疗 建议转送上级医院治疗 八、收治本护理院后的治疗护理方案 护理等级： 护理 评估小组：组长 院领导： 年 月 日
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