普通外科手术关键技巧下文档格式.docx

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毫无疑问，病情是最主要的因素。

但是你无法选择病情，你不会总那么倒霉，也不会总那么幸运。

所以对于手术速度来说，病情状况可以被忽略。

现在，手术者的因素就是第一位的了，由于是本文重点，暂且不论。

另外影响手术速度的因素还有：

麻醉、器械、护士。

但是和病情一样，都可以在手术速度的比拼中被忽略。

因此，最后的结论是，手术者是影响手术速度的最主要因素，也可以说是唯一主宰。

手术者是如何主宰手术速度的哪？

首先，我们要先明确一个概念，手术者是指一个手术团队，而不仅仅主刀一人。

在手术者的因素中，什么最重要哪？

表面上看，应该是主刀的技术水平，因为他要判断病情，确定手术方式，完成主要操作，谐调团队配合。

但是有很多技术水平很高的专家手术速度并不快，甚至较慢。

一个手术者的技术水平需要多年磨练，才能有所提高，你真的愿意再等下去吗？

谁能保证你不会成为一个高水平低速度的老专家哪？

你现在的技术水平真的不能再快了吗？

别急，答案就要揭晓！

手术时间----一笔明明白白的糊涂帐

如果你对自己或同事的手术时间进行统计，记录完成每一步操作的人员和顺序，再记录完成单次操作需要的时间。

术后对资料进行分析，结果大出意外：

每一种操作时间乘以次数，然后各种操作相加，得到的理论手术时间与实际手术时间相差甚远？

如果考虑到许多操作是同时进行的，时间上有重叠，两者的差距将进一步拉大。

时间到底上哪去了？

也许你已经有点糊涂了，我们跳过复杂的分析过程，直接看结论。

1、钳夹、缝合、结扎、剪线、分离单独占用时间，影响最直接，而其中又以缝合、结扎用时弹性最大。

2、拉钩、显露、观察和思考，应该可以与其他操作同时进行，却经常单独占用时间，或经常重复工作。

3、两次操作之间的转换过程用时较多。

-----等待-----经常将连续的手术过程打断。

加快速度之------立竿见影

你有没有发现主任的手术时间比你快很多，为什么呢？

其中有一条很关键--------偷换概念

你可能没想到-------因为主任去手术室比较晚，出来比较早。

在病人眼中主任的手术时间是最狭义的手术时间！

当然你不能也晚去，但是你可以想办法让你的手术时间也狭义一点！

方法很多，自己想，别出坏主意。

加快速度之------积少成多

我曾经做过一个简单的实验，为了让年轻医生相信合理应用基本功的重要性，同样的一个胃大部切除，同样的主刀，同样的拉钩，唯一不同的是一个由我来打结，另一个由年轻医生来打结，除此之外我不做任何额外的工作。

结果一个胃大部下来，将近100个方结后，时间差距为25分钟！

为什么会有这样大的差距哪？

是由于我的结打得快吗？

不是，为了保证手术安全、顺畅进行，每一个结都要认真、牢固地打好。

如果因为打结不好，出现血管撕脱，用来止血的时间可能足够再打100个结！

更可怕的是，术后出血-----因此，认认真真打好每一个结就是最好的加速度！

那么，时间从哪里节约出来的哪？

1、结扎血管时，主刀拿剪子你拿线，剪断血管后，马上套线结扎！

2、缝合时左手先抓住线尾，右手翻转等待抓线！

3、浅部结第一个结一定要让自己和主刀都能看到，才会第一时间松钳！

4、任何时候抓住线的姿势都是预备打结的姿势！

5、收紧第一结的姿势正好为打第二结的准备姿势！

6、深部结学会单手收线，避免倒手！

（不但影响速度，最主要的是线结会松！

）

7、打完结立即将线并拢，并将线暴露在剪线者面前，而不要指向剪线者！

仅仅提几个打结的小建议，应该每一条可以节约1秒钟，积少成多！

加快速度之无名英雄-----拉钩

如果你现在只能有拉钩的份，不要失望，你可是提高手术速度真正的无名英雄！

那么拉钩是怎样帮助加快速度的哪？

1、隐者拉钩。

真正好的拉钩可以让手术者忘记拉钩者的存在！

为什么大家对拉钩的评价是：

持续性拉钩，阵发性挨熊？

那是因为只有拉钩出现问题时，才会引起手术者的注意，如果你能让主刀者忘记你的存在，你就是最好的助手！

2、拉钩者往往都是年轻医生或实习医生，对如何放置拉钩并不熟悉，对拉钩应该产生和实际产生的效果也知之甚少，甚至连看一眼的资格都没有。

因此，要求拉钩者自己给主刀显露好，是强人所难！

必须主刀者自己亲自将拉钩放到位，然后交给拉钩者固定，并且交待清楚拉钩力度、深度、用力方向。

需要调整时也要亲自调整。

3、拉钩是重体力劳动，对注意力要求高于其他手术者，因此，不应再肩负其他职责，如剪线、吸引，止血等，只要需要活动的工作都要避免！

4、拉钩者时刻牢记，为主刀拉钩！

你自己能不能看见不要紧，能看见也最好别看，以免出现用钩拉开，用头挡住的现象。

好啦，总结一下拉钩业行规：

需要拉钩看主刀，

主刀放好需抓牢。

主刀不批我不动，

不伸胳膊不晃脑！

加快速度之名誉主宰----主刀

前面分别谈了助手们如何为提高手术速度而努力拼搏，似乎都不是很困难，主刀由该如何哪？

在这个手术团队中主刀就像老板，但老板也有老板的难处：

群众有人发钱，积少成多慢慢攒；

老板头顶蓝天，创造财富靠发展。

主刀要想真正提高手术速度，捷径很少，提高自己可能是最好的方法。

做过主刀的人都知道，手术不是你想快就能快的起来的！

在你一心想快，但是还快不起来的时候，送你几句忠告：

别惦记领导，

别光想看表，

别说麻醉不好，

别嫌护士太吵，

别怨配合太少，

别嫌拉钩总跑，

认真干好自己的活！

大家都看着你哪！

普通外科手术关键技巧---嵌顿疝手法复位

[总结版]

1、必须确定无肠管坏死！

（时间、压痛、肠鸣音、阴囊红肿----）

2、体位：

足高屈髋位。

3、手法1：

先探查肿块质地，如果质地均匀，囊性感，可试行复位。

左手食指及拇指置于外环口上方，向下推，不需太大力量，只要能够阻挡疝囊向外环上方突出即可。

右手环形张开，压在疝囊的内、外、上、下方，持续缓慢用力便可成功。

原理：

保持疝囊外口呈漏斗状，防止皱褶粘膜阻塞肠腔。

将复位分成两步，第一步---还纳肠内容物。

第二步---空虚肠管自行还纳！

手法1.1

手法1大约可以解决70%以上的嵌顿疝，如果无效，可使用方法1.1。

保持手形不变，左右手指配合将嵌顿肠管向下牵拉，然后手法1。

将肠管向下牵拉！

使肠管嵌顿水肿部向下离开外环口，肠腔重新开放。

注意：

并非越向上肠管越粗，只是系膜稍有增加。

但是只有梗阻上方的肠管才是柔软通畅的。

回不去，出来没问题了吧！

如果仍然不能成功，让我们分析一下是什么原因。

一、用两指探查疝内容物，如果肠壁变厚变硬，说明充血水肿严重。

如果可以扪及饼样肿块，应该是系膜水肿。

只有柔软、变形能力正常的组织才能通过狭小的外环，而此时疝内组织变形能力已经非常有限，应该选择手术。

二、肿块巨大且张力很高

除了说明外环口较大外，还有肠腔内气体液体较多，或者水肿严重，或者已经有大量渗血渗液，不易区别，复位风险较大，需要手术。

三、肿块大但张力不高

此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢，手术中经常遇到这种情况，术中还纳也有困难，经常需要扩大疝囊颈。

但是手术困难不一定手法复位也困难，让我们再次想一想外环口的情况，除了后壁比较平整外，其他都是台阶状，可不可以利用后壁----翻转复位！

抬高臀部，左手置于疝囊前部向阴囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指将靠近外环口的后方的肠管压扁，还纳局段肠管内容物，利用重力渐渐还纳，有点像换枕头皮。

注意不要整体上推，这样疝囊和肠管同时上移，但是疝囊是不会回去的。

四、疝囊不大张力不高，就是回不去。

如果仔细探查你会发现，肿块随挤压可以变形，肠管较软，使不上劲。

此时应该是粘稠的肠内容物造成的。

应该算是一种难复性疝，外环口并不紧。

但是糊状物力量不易传导，常规挤压很难奏效。

可以采用分段还纳法。

用手指将疝囊近外环处分断出一小部分，然后慢慢将其中内容物挤入腹腔，然后再挤一点-----

五、只剩一点点，张力高，回不去！

肠腔内水、气排尽后，残留少量固体，像钩子一样挂在外环口上。

此时，只要用拇指直接向后压即可。

普通外科手术关键技巧------乳腺肿瘤切除

1、切除还是观察

这个问题在中央电视台的专题中曾有提及，实际上问题的关键是：

有没有肿块？

良性还是恶性？

良性肿块会不会恶变？

有没有肿块按说很简单，只要能摸到或超声检查能探到肿块。

但是，会不会是乳腺增生哪？

如果是乳腺增生还要切除吗？

良性还是恶性建议大家都不要猜，看病理结果！

良性会不会恶变？

你好像只能说能，至少很可能。

因此，我们现在的态度是，只要有肿块，只要是能够切除的肿块，我们都推荐手术切除活检。

2、肿块定位

肿块定位在乳腺手术中非常重要，特别是多发和特别小的肿块。

再大的肿块都不用发愁，小肿块谁见了谁发愁！

如何对肿块进行精确的定位哪？

现在许多医生采用术前超声定位，在皮肤上作标记，并依此标记下刀。

结果手术中还会很费事，有人分析是因为超声检查时体位与手术时体位不同，其实问题并非那么简单。

我推荐两种定位方法，希望会有帮助。

一、超声精确定位

现在许多医院超声科对乳腺进行了九区定位法，如内上、外侧、乳晕区等。

但是这些远远不够，因为这些用手就可以判断。

我们需要超声说明：

肿块区乳腺的厚度、肿块位于腺体的表面还是深面还是中间、肿块距离乳腺表面有多远。

二、体外精确定位

我一般将乳腺当作一个表（手表），乳头为中心，肿块与乳头的连线为放射轴，指向几点就记上几点。

然后测量肿块中心在放射轴上与乳头的距离、与乳腺腺体边缘的距离。

如果肿块太小，这项工作也要在超声下完成。

随体位变化乳腺位置可能移动，但是不会旋转。

这样，一个位于外上象限的肿块就是：

左乳肿块8*6mm，中心位于腺体背面，据表面10mm，腺体厚15mm，定位2点、内3cm，外2cm。

3、切口选择

就说两个问题。

一、不要影响可能进行的乳癌根治手术切口设计。

二、如果同一侧乳腺，相近的区域内有多个大小不等的肿块，你会一个肿块一个口，还是来一个大口一锅端？

虽然我很喜欢小切口，但是还是推荐设计一个合适的大口，主要照顾小肿块。

实际切除时也要先小后大，否则打乱了解剖关系，再找就难了！

4、麻醉

硬膜外或静脉复合麻醉。

只有具有特殊才能的医生会选择局麻！

5、找到肿块

虽然我们前期作了许多准备，但是真正切开皮肤后，往往会遇到这样的情况，明明就在定位点上，怎么就感觉不到它哪?

或许是你的手指感觉不够敏感，或许你还缺少足够的经验，或许你的定位有偏差，但现在说这些还有什么用，你需要马上把它找出来!

步骤一找到肿块前先要找到乳腺。

步骤二沿乳腺表面游离。

如果肿块位于乳腺表面，可将乳腺提起，肉眼观察。

如果看不到，用手指探查时，要先压后后探，不要手指在乳腺表面轻飘滑动。

其次，要由外向内。

因为乳腺肿块的外侧缘最为清晰。

两侧缘易受各腺叶间隔干扰，内侧缘探查时乳腺被膜易形成张力。

步骤三如果经乳腺表面不能探及，或肿块位于腺体深部，需要切开腺体。

注意，不要在预定肿块位置切开，许多肿块切开被膜后，张力下降，可能与周围乳腺组织软硬相似，甚至更低。

应该在临近肿块的乳腺腺叶间隔切开，损伤小，出血少，最主要的是几乎不会误伤肿块。

绝大部分良性肿块不会跨越腺叶间隔，如果肿块突破间隔，则很可能是恶性的。

切开腺叶间隔要一直到乳腺胸大肌间隙，不要半途