普通外科手术关键技巧下文档格式.docx
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毫无疑问,病情是最主要的因素。
但是你无法选择病情,你不会总那么倒霉,也不会总那么幸运。
所以对于手术速度来说,病情状况可以被忽略。
现在,手术者的因素就是第一位的了,由于是本文重点,暂且不论。
另外影响手术速度的因素还有:
麻醉、器械、护士。
但是和病情一样,都可以在手术速度的比拼中被忽略。
因此,最后的结论是,手术者是影响手术速度的最主要因素,也可以说是唯一主宰。
手术者是如何主宰手术速度的哪?
首先,我们要先明确一个概念,手术者是指一个手术团队,而不仅仅主刀一人。
在手术者的因素中,什么最重要哪?
表面上看,应该是主刀的技术水平,因为他要判断病情,确定手术方式,完成主要操作,谐调团队配合。
但是有很多技术水平很高的专家手术速度并不快,甚至较慢。
一个手术者的技术水平需要多年磨练,才能有所提高,你真的愿意再等下去吗?
谁能保证你不会成为一个高水平低速度的老专家哪?
你现在的技术水平真的不能再快了吗?
别急,答案就要揭晓!
手术时间----一笔明明白白的糊涂帐
如果你对自己或同事的手术时间进行统计,记录完成每一步操作的人员和顺序,再记录完成单次操作需要的时间。
术后对资料进行分析,结果大出意外:
每一种操作时间乘以次数,然后各种操作相加,得到的理论手术时间与实际手术时间相差甚远?
如果考虑到许多操作是同时进行的,时间上有重叠,两者的差距将进一步拉大。
时间到底上哪去了?
也许你已经有点糊涂了,我们跳过复杂的分析过程,直接看结论。
1、钳夹、缝合、结扎、剪线、分离单独占用时间,影响最直接,而其中又以缝合、结扎用时弹性最大。
2、拉钩、显露、观察和思考,应该可以与其他操作同时进行,却经常单独占用时间,或经常重复工作。
3、两次操作之间的转换过程用时较多。
-----等待-----经常将连续的手术过程打断。
加快速度之------立竿见影
你有没有发现主任的手术时间比你快很多,为什么呢?
其中有一条很关键--------偷换概念
你可能没想到-------因为主任去手术室比较晚,出来比较早。
在病人眼中主任的手术时间是最狭义的手术时间!
当然你不能也晚去,但是你可以想办法让你的手术时间也狭义一点!
方法很多,自己想,别出坏主意。
加快速度之------积少成多
我曾经做过一个简单的实验,为了让年轻医生相信合理应用基本功的重要性,同样的一个胃大部切除,同样的主刀,同样的拉钩,唯一不同的是一个由我来打结,另一个由年轻医生来打结,除此之外我不做任何额外的工作。
结果一个胃大部下来,将近100个方结后,时间差距为25分钟!
为什么会有这样大的差距哪?
是由于我的结打得快吗?
不是,为了保证手术安全、顺畅进行,每一个结都要认真、牢固地打好。
如果因为打结不好,出现血管撕脱,用来止血的时间可能足够再打100个结!
更可怕的是,术后出血-----因此,认认真真打好每一个结就是最好的加速度!
那么,时间从哪里节约出来的哪?
1、结扎血管时,主刀拿剪子你拿线,剪断血管后,马上套线结扎!
2、缝合时左手先抓住线尾,右手翻转等待抓线!
3、浅部结第一个结一定要让自己和主刀都能看到,才会第一时间松钳!
4、任何时候抓住线的姿势都是预备打结的姿势!
5、收紧第一结的姿势正好为打第二结的准备姿势!
6、深部结学会单手收线,避免倒手!
(不但影响速度,最主要的是线结会松!
)
7、打完结立即将线并拢,并将线暴露在剪线者面前,而不要指向剪线者!
仅仅提几个打结的小建议,应该每一条可以节约1秒钟,积少成多!
加快速度之无名英雄-----拉钩
如果你现在只能有拉钩的份,不要失望,你可是提高手术速度真正的无名英雄!
那么拉钩是怎样帮助加快速度的哪?
1、隐者拉钩。
真正好的拉钩可以让手术者忘记拉钩者的存在!
为什么大家对拉钩的评价是:
持续性拉钩,阵发性挨熊?
那是因为只有拉钩出现问题时,才会引起手术者的注意,如果你能让主刀者忘记你的存在,你就是最好的助手!
2、拉钩者往往都是年轻医生或实习医生,对如何放置拉钩并不熟悉,对拉钩应该产生和实际产生的效果也知之甚少,甚至连看一眼的资格都没有。
因此,要求拉钩者自己给主刀显露好,是强人所难!
必须主刀者自己亲自将拉钩放到位,然后交给拉钩者固定,并且交待清楚拉钩力度、深度、用力方向。
需要调整时也要亲自调整。
3、拉钩是重体力劳动,对注意力要求高于其他手术者,因此,不应再肩负其他职责,如剪线、吸引,止血等,只要需要活动的工作都要避免!
4、拉钩者时刻牢记,为主刀拉钩!
你自己能不能看见不要紧,能看见也最好别看,以免出现用钩拉开,用头挡住的现象。
好啦,总结一下拉钩业行规:
需要拉钩看主刀,
主刀放好需抓牢。
主刀不批我不动,
不伸胳膊不晃脑!
加快速度之名誉主宰----主刀
前面分别谈了助手们如何为提高手术速度而努力拼搏,似乎都不是很困难,主刀由该如何哪?
在这个手术团队中主刀就像老板,但老板也有老板的难处:
群众有人发钱,积少成多慢慢攒;
老板头顶蓝天,创造财富靠发展。
主刀要想真正提高手术速度,捷径很少,提高自己可能是最好的方法。
做过主刀的人都知道,手术不是你想快就能快的起来的!
在你一心想快,但是还快不起来的时候,送你几句忠告:
别惦记领导,
别光想看表,
别说麻醉不好,
别嫌护士太吵,
别怨配合太少,
别嫌拉钩总跑,
认真干好自己的活!
大家都看着你哪!
普通外科手术关键技巧---嵌顿疝手法复位
[总结版]
1、必须确定无肠管坏死!
(时间、压痛、肠鸣音、阴囊红肿----)
2、体位:
足高屈髋位。
3、手法1:
先探查肿块质地,如果质地均匀,囊性感,可试行复位。
左手食指及拇指置于外环口上方,向下推,不需太大力量,只要能够阻挡疝囊向外环上方突出即可。
右手环形张开,压在疝囊的内、外、上、下方,持续缓慢用力便可成功。
原理:
保持疝囊外口呈漏斗状,防止皱褶粘膜阻塞肠腔。
将复位分成两步,第一步---还纳肠内容物。
第二步---空虚肠管自行还纳!
手法1.1
手法1大约可以解决70%以上的嵌顿疝,如果无效,可使用方法1.1。
保持手形不变,左右手指配合将嵌顿肠管向下牵拉,然后手法1。
将肠管向下牵拉!
使肠管嵌顿水肿部向下离开外环口,肠腔重新开放。
注意:
并非越向上肠管越粗,只是系膜稍有增加。
但是只有梗阻上方的肠管才是柔软通畅的。
回不去,出来没问题了吧!
如果仍然不能成功,让我们分析一下是什么原因。
一、用两指探查疝内容物,如果肠壁变厚变硬,说明充血水肿严重。
如果可以扪及饼样肿块,应该是系膜水肿。
只有柔软、变形能力正常的组织才能通过狭小的外环,而此时疝内组织变形能力已经非常有限,应该选择手术。
二、肿块巨大且张力很高
除了说明外环口较大外,还有肠腔内气体液体较多,或者水肿严重,或者已经有大量渗血渗液,不易区别,复位风险较大,需要手术。
三、肿块大但张力不高
此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢,手术中经常遇到这种情况,术中还纳也有困难,经常需要扩大疝囊颈。
但是手术困难不一定手法复位也困难,让我们再次想一想外环口的情况,除了后壁比较平整外,其他都是台阶状,可不可以利用后壁----翻转复位!
抬高臀部,左手置于疝囊前部向阴囊方向推,右手置于疝囊后部,利用食指将靠近外环口的后方的肠管压扁,还纳局段肠管内容物,利用重力渐渐还纳,有点像换枕头皮。
注意不要整体上推,这样疝囊和肠管同时上移,但是疝囊是不会回去的。
四、疝囊不大张力不高,就是回不去。
如果仔细探查你会发现,肿块随挤压可以变形,肠管较软,使不上劲。
此时应该是粘稠的肠内容物造成的。
应该算是一种难复性疝,外环口并不紧。
但是糊状物力量不易传导,常规挤压很难奏效。
可以采用分段还纳法。
用手指将疝囊近外环处分断出一小部分,然后慢慢将其中内容物挤入腹腔,然后再挤一点-----
五、只剩一点点,张力高,回不去!
肠腔内水、气排尽后,残留少量固体,像钩子一样挂在外环口上。
此时,只要用拇指直接向后压即可。
普通外科手术关键技巧------乳腺肿瘤切除
1、切除还是观察
这个问题在中央电视台的专题中曾有提及,实际上问题的关键是:
有没有肿块?
良性还是恶性?
良性肿块会不会恶变?
有没有肿块按说很简单,只要能摸到或超声检查能探到肿块。
但是,会不会是乳腺增生哪?
如果是乳腺增生还要切除吗?
良性还是恶性建议大家都不要猜,看病理结果!
良性会不会恶变?
你好像只能说能,至少很可能。
因此,我们现在的态度是,只要有肿块,只要是能够切除的肿块,我们都推荐手术切除活检。
2、肿块定位
肿块定位在乳腺手术中非常重要,特别是多发和特别小的肿块。
再大的肿块都不用发愁,小肿块谁见了谁发愁!
如何对肿块进行精确的定位哪?
现在许多医生采用术前超声定位,在皮肤上作标记,并依此标记下刀。
结果手术中还会很费事,有人分析是因为超声检查时体位与手术时体位不同,其实问题并非那么简单。
我推荐两种定位方法,希望会有帮助。
一、超声精确定位
现在许多医院超声科对乳腺进行了九区定位法,如内上、外侧、乳晕区等。
但是这些远远不够,因为这些用手就可以判断。
我们需要超声说明:
肿块区乳腺的厚度、肿块位于腺体的表面还是深面还是中间、肿块距离乳腺表面有多远。
二、体外精确定位
我一般将乳腺当作一个表(手表),乳头为中心,肿块与乳头的连线为放射轴,指向几点就记上几点。
然后测量肿块中心在放射轴上与乳头的距离、与乳腺腺体边缘的距离。
如果肿块太小,这项工作也要在超声下完成。
随体位变化乳腺位置可能移动,但是不会旋转。
这样,一个位于外上象限的肿块就是:
左乳肿块8*6mm,中心位于腺体背面,据表面10mm,腺体厚15mm,定位2点、内3cm,外2cm。
3、切口选择
就说两个问题。
一、不要影响可能进行的乳癌根治手术切口设计。
二、如果同一侧乳腺,相近的区域内有多个大小不等的肿块,你会一个肿块一个口,还是来一个大口一锅端?
虽然我很喜欢小切口,但是还是推荐设计一个合适的大口,主要照顾小肿块。
实际切除时也要先小后大,否则打乱了解剖关系,再找就难了!
4、麻醉
硬膜外或静脉复合麻醉。
只有具有特殊才能的医生会选择局麻!
5、找到肿块
虽然我们前期作了许多准备,但是真正切开皮肤后,往往会遇到这样的情况,明明就在定位点上,怎么就感觉不到它哪?
或许是你的手指感觉不够敏感,或许你还缺少足够的经验,或许你的定位有偏差,但现在说这些还有什么用,你需要马上把它找出来!
步骤一找到肿块前先要找到乳腺。
步骤二沿乳腺表面游离。
如果肿块位于乳腺表面,可将乳腺提起,肉眼观察。
如果看不到,用手指探查时,要先压后后探,不要手指在乳腺表面轻飘滑动。
其次,要由外向内。
因为乳腺肿块的外侧缘最为清晰。
两侧缘易受各腺叶间隔干扰,内侧缘探查时乳腺被膜易形成张力。
步骤三如果经乳腺表面不能探及,或肿块位于腺体深部,需要切开腺体。
注意,不要在预定肿块位置切开,许多肿块切开被膜后,张力下降,可能与周围乳腺组织软硬相似,甚至更低。
应该在临近肿块的乳腺腺叶间隔切开,损伤小,出血少,最主要的是几乎不会误伤肿块。
绝大部分良性肿块不会跨越腺叶间隔,如果肿块突破间隔,则很可能是恶性的。
切开腺叶间隔要一直到乳腺胸大肌间隙,不要半途