病房及ICU迎三甲检查标准及细则修订_精品文档Word格式.doc
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2.公示并落实服务项目（总6分）
2.1根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房项目位置公示并遵照落实
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2.2患者的护理级别与病情和自理能力相符
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3.护士配备合理（总6分）
3.1依据科室护理工作量和患者病情配置护士，保证护理质量安全
3.2病房实际开放床护比≥1:
0.4，每名责任护士平均负责患者数量不超过10个
4.实施责任制整体护理（总15分）
4.1改变功能制护理模式，实施责任制排班、落实整体护理，为患者提供连续、全程护理服务
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4.2责任护士履行基础护理、病情观察、治疗、沟通、和健康指导等工作职责
4.3根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工、分层管理，体现能级对应
5.规范护理执业行为（总6分）
5.1责任护士全面履行护理职责，为患者提供医学照顾，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康教育，康复指导，提供心理支持
5.2临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀
6.护患关系和谐（总5分）
6.1患者知晓护士长及责任护士，并对护理服务有评价
6.2护患互相信任支持，关系融洽
7.合理实施排班（总6分）
7.1兼顾临床需要和护士意愿、合理调整排班方式、减少交接班次数
7.2调整后排班有利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制护理，实行弹性排班
8.护理文书书写（总16分）
8.1护理记录悬挂床尾
8.2有表格式护理记录单，记录填写准确规范、字迹清晰可辨，记录内容规范，体现专科特点，记录者有执业资格
8.3体温单绘制符合要求，3日无大便者给予处理
8.4病历排序规范，医嘱单打印清晰，医嘱签字符合要求
8.5危重护理记录应用专业术语，及时、正确描述病情变化及治疗效果，填写规范，每班总结并有小结
8.6临床路径护理单填写及时规范、无漏项
8.7科室间转科有转出、出入交接单，填写规范、无漏项
9．随机抽查责任护士分管病人病情掌握（总13分）
9.1患者一般资料及阳性体征检查结果
9.2护理问题
9.3观察要点（3分）
9.4治疗处置（2分）
9.5护理要点（3分）
10.随机抽查一名责任护士对专科护理常规的掌握（总5分）
11．护理措施落实情况（总23分）
11.1基础护理落实到位（六洁四无、生活不能自理者，基础生活护理由护士亲自完成并及时记录）
11.2正确实施给药及用药指导（作用与副作用）
11.3患者安全措施落实到位（管道、跌倒、坠床、压力伤、卧位等）有宣教、警示牌、告知书、患者知晓防范措施，评估表填写符合要求
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11．4健康指导准确、及时（入院、围手术期、出院、检查前注意事项），患者能掌握并叙述。
11.5对患者饮食睡眠给予指导、关注
11.6各种治疗操作前充分告知，注意保护病人的隐私
11.7各种药物阳性标识在床头卡、一栏卡、病历夹有体现
12.消毒隔离与医院感染控制（共26分）
12.1病区有方便、完善的洗手设施、设备（洗手池、擦手纸、盒、洗手液、手消毒剂）
12.2提问护士长每周洗手物品的消耗数量
12.3随机抽查护理人员手卫生的执行情况
12.4随机抽查1名护士进行“七步洗手法”
12.5各种治疗车应配备手消毒剂
12．6现场监测使用中的“84”消毒液浓度是否达标及每日消毒液浓度登记情况，提问护士配置方法
12.7医疗垃圾分类处理，无混放
12.8治疗室、换药室、处置室（室内橱内）物品放置整齐、规范、合理，无过期物品（药、液、物）
12.9各种治疗车上下、层擦拭清洁无污渍
13.抢救车、固定药品管理（总21分）
13.1抢救车按要求封存（黄不干胶贴打印）每周护士长、分管护士有检查记录
13.2抢救车内物品药品处于备用状态。
要求放置有序、各种标识明显，氧气袋、呼吸气囊面罩气量充盈。
13.3冰箱定期除霜，严禁存放个人物品。
要求：
各种药品单独、整齐放置，标识明显，冰袋染蓝色
13.4毒麻药品专锁、专人、专柜管理，交接双方双签字，数量与账目相符，有使用记录，无过期。
（钥匙由当班接药护士随身保管）
13.5精二类药品单独放置，专人、专柜管理，交接双方双签字，数量与账目相符，有使用记录，无过期
13.6高危固定药品数量与账目相符，有使用记录，无过期
13.7固定普通药品（针剂、口服）数量与账目相符，有交接记录无过期。
14．公共区、办公区域清洁卫生（总13分）
（卫生间、水房、洗刷间、各更衣室、护士站、办公室、储藏室、库房等）
14.1无卫生死角、异味，管道通畅
14.2物品放置整齐、有序，无私人及无关物品
14.3地面干燥清洁，无水渍
14．4节约水电，照明设施完好
14.5温湿度适宜，有关于跌倒的醒目提醒标识
14.6各种家具、仪器设备无灰尘
15.科内仪器设备（急救）使用保养（总9分）
15.1科内在册急救仪器设备有使用维护保养登记及简明使用流程
15.2随机抽查护士熟练掌握程度
15.3随机抽查护士对常见故障的识别与排除
16．护理技术操作（总9分）
16.1各项护理技术操作规范
16.2操作前有告知程序
16.3掌握操作常见并发症的处理措施
17、查对制度的落实（总12分）
17.1随机抽查护士在进行治疗、给药过程中的有效查对落实情况
17.2腕带佩戴率100%，病人个人信息正确清晰可辩
17.3每日每周医嘱核对有记录，提问值班护士医嘱处理、核对、口头医嘱执行流程
附件2：
济宁医学院附属医院
护士长资料检查
科室：
日期：
档案盒名称
材料要求
存在问题
1.护理组织管理
1、按照职务、职称依次排列，用“品字组织结构图”
2、护士花名册、个人档案（护士技术档案、执业证书原件、学历学位证复印件、个人进修学习资料等）护士长知晓本部门人员资质与履历要求。
3、护士排班表（2011年）：
体现护士能级管理，绩效有体现。
2.护理质量持续改进
（1）
1、科室护理质量管理小组成员及分工、检查记录；
2、《护理质量持续改进记录》；
3、《护士长手册》；
4、护理部质控检查反馈；
3.护理质量持续改进
（2）
1、《护士长查房记录》（每天六查房、每周跟随主任查房）；
2、科周会记录本；
3、公休会
4.护士长例会
1、各期A4纸打印；
2眉头有签名；
5.护理常规
1、护理常规；
2、药物说明书
6.操作规范应急预案
1、操作规范2、应急预案3、万元仪器使用维修登记
7.绩效考核
1、绩效分配；
2；
分配细则；
3、考勤表；
4、医院核算表；
5、奖金明细表；
6、面谈记录
8.不良事件
1、医院通报的不良事件讨论分析；
2、各种负性事件上报表、评估单
9.科室护理人员培训
1、护士培训计划、2、讲座课件；
3、考试试卷；
4、护理业务查房/病例讨论；
5、新技术、新项目、修改的制度、流程、护理文书培训考核6、上岗准入培训、考核
10.培养期护士培训
11.优质护理服务
1、优质护理示范工程活动方案（有讨论记录、实施方案、推进计划、效果评价）2、工作标准
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