物理诊断操作考核内容及标准新_精品文档文档格式.doc

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以上步骤任何一步出错扣2分。

3、淋巴结检查：

按耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟部和腘窝部顺序进行检查。

漏查或顺序错误一个扣1分。

二、头面部以及颈部检查（10分）：

（一）考核内容：

角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、扁桃体检查、甲状腺触诊和气管触诊。

（二）考核标准：

任选一个项目检查。

1、角膜反射：

将棉签拧细丝状，嘱病人向左上方看，将棉签从眼球外侧迅速移向角膜，触及角膜后迅速从眼球外侧将棉签拿出。

以上两个动作错一个扣5分。

2、瞳孔对光反射：

直接对光反射：

用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应；

间接对光反射：

以一手挡住光线，照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小。

一个项目5分。

3、眼球运动：

嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序进行。

未固定头位叩4分，顺序错一个2分。

4、扁桃体检查：

被检查者取坐位，头略后仰，口张大发‘啊’音，此时检查者用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，在照明的配合下即可观察扁桃体。

操作错误者扣5分，未能将扁桃体分度的标准描述出来扣5分。

5、甲状腺触诊：

（1）甲状腺狭部：

站于受检查者前面用拇指或于其后面用是示指从胸骨上切迹向上触摸。

（2分）请受检者吞咽，感到气管前软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。

（2分）

（2）甲状腺侧叶：

前面触诊：

一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶时，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。

同样方法检查另一侧。

后面触诊：

一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。

任选前或后面检查。

漏掉或错误操作一个步骤扣2分。

6、气管触诊：

（1）让病人取坐位或仰卧位，颈部处于自然直立状态。

（2）检查者将示指和环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上。

（3分）

（3）观察中指是否在示指和环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

（5分）

三、胸部检查（30分）：

胸部与肺检查、心脏检查

（二）考核标准：

任选胸部及肺检查的两个项目或心脏检查。

1、胸部及肺检查：

（1）胸部体表标志：

至少说出5个或以上。

（共5分，少一个扣一分）

（2）语颤：

检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位（1分），嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音（1分），自上至下，从内到外两侧交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同（3分）。

（3）胸廓扩张度：

检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突（1分）；

拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（1分）；

后胸廓则将两手平置于患者背部，约于第10肋水平（1分）；

拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（1分）；

嘱被检查者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致（1分）。

（4）肺下界：

叩诊的手法（10分）、叩诊的顺序（10分）、叩诊的肺部叩诊音（5分）

2、心脏检查：

心界叩诊：

叩诊方法（15分）、叩诊顺序（12分）、心浊音界的正常值（3分）

四、腹部检查（30分）：

胆囊触诊、肝脏触诊、脾脏触诊、麦氏点压痛、移动性浊音和肝上下界

任选1-4中一个项目和5-6中一个项目组合检查。

1、胆囊触诊：

检查者以左手掌平放于患者右胸下部（2分），以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处（2分），然后嘱患者缓慢深吸气（5分）。

在吸气过程中拇指继续用力按压（1分）。

2、麦氏点压痛与反跳痛：

检查者用2-3个手指压于麦氏点处观察有无疼痛。

（2分）如果出现疼痛后，用并拢的2-3个手指压于原处稍停片刻（1分），使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起（2分），若此时腹痛骤然加剧，则为反跳痛。

3、移动性浊音：

检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊（2分），发现浊音时，扳指固定不动（3分），嘱患者右侧卧位（2分），再度叩诊，如呈鼓音（3分），表明浊音移动。

4、肝上下界：

肝上界：

沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部（2分），当清音变浊音时即为肝上界（3分）。

确定肝下界时，由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩（2分），由鼓音转为浊音即是（3分）。

5、脾脏触诊：

患者仰卧，两腿稍屈曲（2分），医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9~11肋处，将脾从后向前托起（6分）。

右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向（7分），配合呼吸，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止（5分）。

6、肝脏触诊：

单手触诊法：

检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方（5分）。

随患者呼气时，手指压向腹深部（5分），吸气时手指向上迎触下移的肝缘（5分）。

如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。

须在右锁骨中线及前正中线的腹壁垂直沿线上，分别触诊肝缘（5分）。

或双手触诊法：

检查者右手位置同单手法（10分），而用左手托住被检查者腰部，拇指张开置于肋部（5分），触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以触诊肝下缘（5分）。

五、神经系统检查（10分）：

浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征

（二）考核标准：

任选两个项目检查。

1、浅反射：

角膜反射、腹壁反射、跖反射

2、深反射：

肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射和Hoffmann征。

3、病理反射：

Babinski征、Oppenheim征和Gordon征。

4、脑膜刺激征：

颈强直、Kernig征和Brudzinski征。

六、听诊（10分）：

任选一个呼吸音和心音听诊，错一个扣5分。

病历书写的考核标准

一、一般项目：

二、主诉：

（10分）

三、现病史：

（20分）

（一）起病情况：

（4分）

（二）主要症状的特点：

（三）病情的发展与演变：

（四）伴随症状：

（五）记载与鉴别诊断有关的阴性资料：

（六）诊疗经过：

（七）一般情况：

（八）与现病直接有关的病史：

（1分）

四、既往史：

（12分）

（一）预防接种史及传染病史：

（二）药物及其他过敏史（3分）

（三）手术、外伤史及输血史（3分）

（四）过去健康状况及疾病的系统回顾（3分）

五、系统回顾（10分）

六、个人史（5分）

七、婚姻史（3分）

八、月经史（2分）

九、家族史（3分）

十、实验室及器械检查（10分）

十一、摘要（10分）

十二、诊断（10分）