病历常见问题解析ppt课件优质PPT.ppt

病历常见问题解析ppt课件优质PPT.ppt

《病历常见问题解析ppt课件优质PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历常见问题解析ppt课件优质PPT.ppt（57页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。

分数的整数部分代表实足月龄，分母都是30，分子为不足1个月的天数。

新生儿出身体重、新生儿入院体重:

新生儿病历两者都要填写。

产科病历只填写“新生儿出生体重”。

精确到10克。

籍贯：

填写到县（区）。

身份证号：

除非未上户口的患儿或无名氏患者。

注意电话联系追踪提取。

一、填写要求,职业：

包括13种职业：

1.国家公务员、2.专业技术人员、3.职员、4.企业管理人员、5.工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、9.自由职业者、10.个体经营者、11.无业人员、12.退（离）休人员、13.其他。

住院登记处下拉菜单选择。

联系人关系：

8种关系1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。

对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：

同事。

一、病案首页,户口地址：

按户口所在地填写。

农村的耍具体到“村”;

城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。

工作单位及地址：

具体到最小单位。

机关具体到科室，工厂具体到车间、班组。

门（急）诊诊断：

要与住院通知单上保持一致。

出院诊断：

要保持病案首页、出院记录和入院记录中的一致性。

“急性化脓性阑尾炎”、“急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎”。

一、病案首页,产科：

产科的主要诊断是指主要并发症或主要伴随疾病，如“妊娠高血压综合征”。

“宫内孕*周，第*胎，*位”一般都放在其它诊断里。

心内科：

“冠状动脉造影术后”？

“经皮冠状动脉支架术后？

病理诊断和病理号：

只填写本次住院期间获得的。

有多个病理诊断应都填上。

出院时未回报的，在结果回报后手写填入首页中。

一、病案首页,手术、操作名称：

同时有手术和操作？

先填手术后填操作。

地方不够用怎么办？

填满为止。

心血管造影、经皮冠状动脉支架术都属于操作。

手术级别栏：

只填手术的，操作不用填写,一、病案首页,0类切口:

指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如阴式子宫切除术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填0级。

愈合等级其他.指患者出院（死亡）时切口未达到拆线时间，愈合切口尚不明了的状态。

0类切口愈合等级按实际情况填写。

除介入诊断性、治疗性操作外，其它各种穿刺操作在切口愈合等级一栏中不填写内容，自动生成“-”术者：

多科室协作完成的手术，可以写两个人。

麻醉医师：

指专职麻醉师，手术医师自己局麻的，不用填写，自动生成“-”,一、病案首页,药物过敏：

包括既往和本次住院发现的，写具体药物名称。

需要强调的是，如果患者入院时明确告知对药物过敏，就不可以再行皮试或应用，否则违反原则。

颅脑损伤患者昏迷时间：

颅脑损伤+昏迷的患者需要填写。

按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。

病案质量、质控医师、质控护士、质控日期：

在无电子签名之前，应当是手工填写的。

一、病案首页,二、出院记录入院情况：

记住4要素：

主诉+查体+有价值的辅助检查+有价值的既往史。

不用粘贴一堆现病史。

入院诊断：

上级医师首次查房所确定的诊断，二级或三级医师。

非首次病程或入院记录上的初步诊断。

所以要求：

首次上级医师查房一定要记述上级医生做出的具体诊断为。

二、出院记录,诊疗经过常见问题：

没有层次，乱。

记住格式：

入院后根据*，*，*诊断为*病，再写治疗原则和重要的治疗措施及转归。

有多个疾病时依次列出。

如果入院诊断和出院诊断不相符，要写诊疗经过及确定诊断的过程。

对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过和逐一排除的疾病，并说明诊断不清的理由。

二、出院记录,出院情况：

书写内容记住3要素：

出院时的一般情况+查体+对患者出院后有重要参考价值的辅助检查结果。

什么叫一般情况？

指精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等。

查体情况：

禁止写“查体未见异常”。

重点记录与本次住院疾病相关的内容。

二、出院记录,出院医嘱：

3要素：

注意事项+出院用药+随诊交代。

1、注意事项：

在饮食、休息、康复等方面需注意的事项。

2、出院用药包括药物具体名称、剂量、用法。

3、随诊交代包括多长时间随诊，随诊内容，复查的项目，如血常规、肝功、电解质等。

死亡记录：

1、死亡时间要注意与护理记录保持一致。

2、诊疗经过要重点记录病情演变和抢救经过。

3、死亡原因示例：

左乳癌晚期，两肺广泛转移，呼吸衰竭。

4、死亡诊断：

类同于出院诊断。

二、出院记录,二、入院记录重申：

同一患者、同一种病再次来同一家医疗机构住院治疗的，都必须写再次入院记录。

而且同一个病人在同一家医疗机构住院号都应该是同一个病案号。

再次入院记录格式：

参阅规范。

现病史：

第1次住院情况：

第2-N次住院情况：

本次住院情况：

二、入院记录,一般项目：

工作单位：

别空着，无工作单位的填“无”。

职业：

建议同首页，规范填写。

病史陈述者：

医生自己填写。

主诉：

主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字，一般不宜超过20个字。

主诉里的症状一定要是第一诊断的症状（新标准扣3分）；

二、入院记录,现病史常见问题：

叙述时间与主诉不符。

与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病的相关情况，在既往史里描述。

时间叙述正叙、倒叙混用。

对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加“”。

忘记把发病以来的一般情况，另起一行记录。

既往史：

对患者以前所患的疾病，诊断肯定的可用病名，但加引号；

诊断不肯定者，简述其症状。

末尾：

系统回顾。

二、入院记录,个人史：

与主要诊断相关的内容缺陷-1分。

比如：

肺癌病人没有写有无吸烟的嗜好；

肝硬化未记录有无血吸虫病疫水接触史，嗜酒情况等。

生育情况：

格式为足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。

即1-0-0-1。

过去格式孕*产*，废止。

家族史：

唇裂。

诊断为遗传病者，病史询问记录不得少于三代。

（新扣分点）父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，应记录死亡原因及年龄。

（新扣分点）,二、入院记录,体格检查：

建议生命体征数据与护理体温单上标注的一致；

除房颤外，脉搏与心率要一致。

需要写专科检查的要书写。

没有做辅助检查的，要在内容上写上“无”，不要删除标题，体格检查格式：

分段或一体化书写，全院统一。

诊断：

初步诊断经治医师签名即可。

修正诊断、补充诊断和出院诊断需要上级医师签名。

凡症状待查或是出院诊断与初步诊断相差太大的，都应该有修正诊断。

修正诊断要列出本病例所有的诊断疾病。

补充诊断和修正诊断哪个时间在先，哪个位置在上，勿颠倒。

二、入院记录,四、首次病程记录病例特点要归纳提炼：

与入院记录中某段内容一字不差。

诊断依据：

不能写成“根据病史、症状、体征及辅助检查结果等诊断成立”视为缺如应具体列出。

初步诊断中的第一诊断必须单独列出，后面跟诊断依据；

其他诊断也是单独列出，如果诊断依据相同，可以一并写出。

四、首次病程记录,鉴别诊断：

术后化疗、烧伤、唇腭裂，不用写。

对于脑出血患者，如果门诊CT明确了出血，但出血原因不清时，要将脑出血的原因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等。

诊疗计划：

要写上护理级别、饮食类型。

病情评估：

放在最后（中心医院）。

首次病程的格式：

全院统一分段或一体化书写。

四、首次病程记录,上级医师查房记录小标题：

不能出现“二级医师、三级医师查房”（）入院小时内须有二级医师查房记录；

72小时内须有三级医师查房记录。

决定转院、出院须有二、三级医师决定。

查房内容参阅河北省病历书写规范2013年版,五、上级医师查房记录,日常病程记录记住一些特殊规定：

新入院患者应有连续3天病程记录。

即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。

所有手术都须有术前小结和手术医师查房记录。

择期手术一般放在术前1天记录，急诊手术记录时间为当天。

六、日常病程记录,日常病程记录术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录。

不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），普通病程不要分段书写，要一段完成。

在引用化验单时，要提炼与患者病情相关的检查结果，不要罗列列所有结果。

六、日常病程记录,遵医嘱出院患者的出院前一天病程，建议以上级医师查房的形式书写：

（1）上级医师姓名、职称。

（2）患者一般情况。

（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（4）上级医师对患者出院的意见及相关指示。

（5）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

六、日常病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括：

患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。

并应签署自动出院告知书（见模板）,六、日常病程记录,此外，常规：

病危患者-至少每天记录1次病程记录。

尤其是签了病危通知书的。

病重患者-至少两天记录1次病程记录。

尤其是签了病重通知书的。

普通患者-一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少三天记录1次病程记录。

六、日常病程记录,使用血液（血液制品）的，要在输完后当天的病程中，记录输血（血液制品）的目的、品种、数量和有无输血反应等情况。

关于病情评估：

病情评估是指依据病史、查体、辅助检查资料等，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，得出结论，用于指导患者的诊疗活动。

六、日常病程记录,每位患者都要求在首次病程、术前、手术后三天内、出院前及危重患者病情发生变化时给予病情评估。

由急诊直接进入手术室手术的急症病人，术前病情评估可以没有，但手术后三天内的必须有。

病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写，也不需要患方签字。

六、日常病程记录,七、转科记录放在两个科室的病程中间。

在转科当天病程之后，上级医师查房同新入院病历，转科后48小时内二级医师查房、72小时内三级医师查房等。

七、转科记录,只要经治科室发生了改变，不管入科时间长短，都应有转科记录。

术前在外科，术后直接入住重症医学科的患者，也需要写转科记录,反之也然。

转出科室一般要在患者转出本科室之前，完成入院记录、首次病程记录及转出记录。

但紧急情况时可转科后6小时内再补写。

转入科室医师，应在患者转入24小时内完成转入记录。

七、转科记录,八、术前、疑难、死亡病例讨论记录规定：

三级以上（包括三级）择期手术要写术前讨论，急诊手术不用。

术前、疑难、死亡病例讨论记录要写个人发言，至少要记录3个人的分析意见：

管床医师、二级医师和三级医师（主持人），完了加上一句“其它人员无补充意见”。

死亡病例讨论记录在患者死亡一周内进行，对死者进行尸检的，在尸检报告出来一周内进行。

术前、疑难、死亡病例讨论记录都必须有主持人审签。

八、术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录,介入诊断和治疗属