患者误吸风险评估表_精品文档Word下载.doc
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80岁或<
10岁
2.神志
清醒
清醒+镇静
昏迷
3.痰
少
多+稠
多+稀薄
4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症
无
1种
1种以上
5.饮食
禁食
普食
流质或半流质
6.体位
半卧≥30°
半卧<
30°
平卧
7.饮水实验
1级
2级
3级及以上
8.人工气道机械通气
有
/
总分
评价标准
10-12分为低度危险
13-18分为中度危险
19-23分为重度危险
评估者签名
评估要求:
入院(转入)、手术(介入)、病情变化(级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食)、评分≥19分,每日评估一次;
评分10-18分,每周评估一次。
护理措施:
低度危险:
一般患者为神志清醒,能够进行言语交流。
健康宣教是此类患者的重点,包括:
饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。
留置胃管鼻饲患者,4小时测定胃内残留量,胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
中度、重度危险:
此类患者多需留置胃管
1.意识障碍患者,尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身,吸净呼吸道分泌物。
2.喂养前检查并确定胃管在位,床头抬高≥30°
,并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°
体位。
3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲:
成人可选择14号胃管。
4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。
5.每4小时测定胃内残留量,胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
6.检查有无腹胀、反流等误吸危险因素,听诊肠鸣音。
7.机械通气患者4小时测定气囊压力,维持在25-30cmH2O。
评估说明:
1.年龄:
3分指>
2分指50-80岁
1分指10-49岁
2.神志:
3分指昏迷
2分指神志清但使用镇静药物
1分指神志清
3.痰:
3分指痰液少
2分指痰液量多粘且粘稠
1分指痰液量多粘且稀薄
4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症:
3分指有合并2种及以上疾病
2分指有合并1种疾病
1分指无以上疾病
5.饮食:
3分指流质或半流质,包括鼻饲流质
2分指普食,包括软食
1分指禁食
6.体位:
3分指平卧位
2分指半卧位体位<
1分指半卧体位≥30°
7.饮水实验:
患者坐位,颈部放松,水杯盛满30ml温水,观察患者饮水过程、完成情况、呛咳情况及所有时间,根据实验结果进行分级
5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下
5S以上分2次不呛将30ml温水咽下
3级
5S以上能一次咽下但有呛咳
4级
5S以上分2次以上咽下有呛咳
5级
屡屡呛咳,10S内全量咽下困难
3分指3级及以上
2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下
1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下
8.人工气道机械通气:
2分指气管切开/气管插管机械通气
1分指无气管切开/气管插管机械通气
举例:
情景一:
11月1日昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸禁食
患者误吸风险评估表
病区ICU科室ICU床号ICU3姓名XXX性别男
年龄80岁住院号200651234入院时间2015.11.1诊断COPD、糖尿病、高血压
11.1
11.8
11.9
2
3
1
15
13
16
程
念
开
情景二:
11月8日神志清,无创呼吸机辅助呼吸,鼻饲流质
情景三:
11月9日出现脑出血,昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸,禁食