急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者医疗救治技术方案_精品文档Word格式文档下载.docx
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10.如条件允许,将患者直接送至导管室,续接流程五(救护车转运直达导管室流程);
11.完成患者及资料的交接手续,并签字确认。
(三)考核要点。
1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间;
2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间;
3.救护车组收到出车指令至出发的时间。
4.患者呼叫至救护车到达时间;
5.院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例;
6.传送心电图等资料到目标医院的比例;
7.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。
二、可行PCI医院急诊科处理流程
1.建立院内胸痛中心/绿色通道;
2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊断;
3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。
1.
2.
1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;
2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;
3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。
无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;
4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;
5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症,心内科会诊确定再灌注治疗方案;
6.签署知情同意书,一键启动导管室,按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗,或送至重症监护室溶栓治疗;
7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机,手术及住院手续同时办理;
8.保守治疗患者送至重症监护室。
3.
1.STEMI患者就诊途径及比例;
2.入院到首份心电图时间,及首份心电图小于10分钟的比例;
3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例;
4.心血管内科会诊到达时间;
5.急诊科救治时间。
6.平均启动再灌注治疗的时间。
三、不可行PCI医院急诊科处理流程
2.确认/排除STEMI诊断;
3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗,并完善前期准备。
2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗;
5.根据患者病情,择机转运患者至可行PCI医院:
(1)如预计首次医疗接触时间(FMC)至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI的医院;
(2)如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟,迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症:
有指征的患者签署知情同意书,在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院;
有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。
(3)合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误,尽早转运PCI。
2.入院到首份心电图时间,及首份心电图<
10分钟的比例;
3.有适应症患者溶栓治疗的比例;
4.将患者转运到可行急诊PCI医院的比例;
5.到医院就诊至转出时间(DI-DO)小于30分钟的比例。
四、急诊PCI流程
1.为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导;
2.改善再灌注治疗效果。
(二)急诊PCI类型及适应症:
急诊PCI包括直接PCI,转运PCI,及溶栓后PCI,包括补救PCI和溶栓3-24小时造影后的PCI等。
1.直接PCI适用于:
发病12小时内(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者,包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者;
伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者,不用考虑时间延误;
发病12-24小时内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据的患者。
2.转运PCI。
STEMI患者首诊于不可行PCI医院,需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗:
如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI的医院;
如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟>
120分钟,则应于溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院;
合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误;
溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误。
3.溶栓后PCI。
STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成功,决定溶栓后PCI的类型:
(1)血管再通的间接判断标准:
符合下述任意2项(①+③除外)支持溶栓成功,包括:
①开始溶栓后60-90分钟,抬高的ST段至少回落50%;
②cTn峰值提前至发病12小时内,CK-MB酶峰提前到14小时内;
③开始溶栓后2小时内,胸痛症状明显缓解;
④开始溶栓后2-3小时内,出现再灌注心律失常。
(2)可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准:
心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示再通,TIMI3级为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0~1级)。
(3)处理原则。
对溶栓失败者尽早实施补救性PCI;
对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。
(三)考核指标
1.急诊PCI占全部STEMI患者的比例,各类型急诊PCI比例;
2.到达医院至球囊扩张时间(D2B)小于90分钟的患者比例;
3.首次医疗接触时间至器械时间(FMC2D)小于120分钟的患者比例;
4.患者总缺血时间。
五、救护车转运直达导管室流程
(一)目标:
在具备条件的情况下,由救护车直接送达可行PCI医院的导管室,以最大限度缩短患者总缺血时间。
1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件
2.到达目标医院前,已初步确认STEMI诊断:
持续胸痛≥15分钟,
(2)相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv;
3.院前信息(包括心电图)可传至目标医院;
4.与目标医院确认可收治患者;
5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者;
6.如可能,完成急诊PCI知情同意;
7.如可能,提前给予抗血小板药物或确认至:
阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;
8.转运过程中,维持患者生命体征稳定。
(三)考核指标。
1.院前心电图传输比例;
2.直达导管室患者的比例;
3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。
六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
(一)目标:
确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征。
1.在可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误>
120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗;
2.在不可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误>
120分钟及DIDO时间>
30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。
1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表;
2.通过询问病史及体格检查的信息,填写溶栓治疗筛查表,确认患者是否具备溶栓指征;
3.根据时间延误,确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗;
4.溶栓适应症,包括:
发病≤3小时的STEMI患者,在不能行PCI医院,优先考虑溶栓;
发病12小时以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者,可考虑溶栓;
无急诊PCI条件,发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>
0.1mV,或血流动力学不稳定的患者,仍可考虑溶栓。
5.溶栓禁忌症,包括:
(1)绝对禁忌症:
既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中;
脑血管结构异常(如动静脉畸形);
颅内恶性肿瘤(原发或转移);
6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史(不包括4.5小时5内急性缺血性卒中);
可疑或确诊主动脉夹层;
活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮);
3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;
2个月内颅内或脊柱内外科手术。
(2)相对禁忌症:
高龄≥75岁;
慢性、严重、没有得到良好控制的高血压(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg),需在控制了血压的基础上(收缩压<160mmHg)开始溶栓治疗;
心肺复苏胸外按压持续时间>10分钟或有创性心肺复苏操作(肋骨骨折、心包积血);
痴呆或已知其他颅内病变;
3周内创伤或进行过大手术;
4周内发生过内脏出血;
2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺;
感染性心内膜炎;
妊娠;
活动性消化性溃疡;
正在应用抗凝剂[国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大];
终末期肿瘤或严重肝肾疾病;
2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者,不能重复使用链激酶。
(三)考核指标:
正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。
七、静脉溶栓流程
规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。
1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同意书。
2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗,尽快启动溶栓治疗。
(1)首选特异性纤溶酶原激活剂。
阿替普酶(rt-PA):
全量90分钟加速给药法:
首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg),总剂量不超过100mg;
半量给药法:
对低体重、有高危出血风险的老年患者,可采用50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。
(2)尿激酶原:
一次用量50mg,先将20mg用10ml生理盐水溶解后,3分钟内静脉推注完毕,其余30mg溶于90ml生理盐水,30分钟内静脉滴注完毕。
(3)没有特异性纤溶酶原激活剂,可以选用非特异性纤溶酶原激活剂,代表药物用量用法:
尿激酶(UK):
150万U溶于100ml生理盐水,30分钟内静脉滴注;
链激酶(SK):
150万U,60分钟内静脉滴注。
(4)根据溶栓药物