1、10.如条件允许,将患者直接送至导管室,续接流程五(救护车转运直达导管室流程);11.完成患者及资料的交接手续,并签字确认。 (三)考核要点。1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间;3.救护车组收到出车指令至出发的时间。4.患者呼叫至救护车到达时间;5.院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例;6.传送心电图等资料到目标医院的比例;7.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。 二、可行PCI医院急诊科处理流程1.建立院内胸痛中心/绿色通道;2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊断;3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。1.2.1.
2、完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症,心内科会诊确定再灌注治疗方案;6.签署知情同意书,一键启动导管室,按照转运预案转运患者至
3、导管室行急诊PCI治疗,或送至重症监护室溶栓治疗;7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机,手术及住院手续同时办理;8.保守治疗患者送至重症监护室。3.1.STEMI患者就诊途径及比例;2.入院到首份心电图时间,及首份心电图小于10分钟的比例;3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例;4.心血管内科会诊到达时间;5.急诊科救治时间。6.平均启动再灌注治疗的时间。 三、不可行PCI医院急诊科处理流程2.确认/排除STEMI诊断;3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗,并完善前期准备。2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌
4、损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗;5.根据患者病情,择机转运患者至可行PCI医院: (1)如预计首次医疗接触时间(FMC)至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI的医院;(2)如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟,迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症:有指征的患者签署知情同意书,在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院;有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。(3)合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误,尽早转运PCI。2.入院到首份心电图时间,及首份心
5、电图120分钟,则应于溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院;合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误;溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误。3.溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成功,决定溶栓后PCI的类型: (1)血管再通的间接判断标准:符合下述任意2项(+除外)支持溶栓成功,包括:开始溶栓后60-90 分钟,抬高的ST段至少回落50%;cTn峰值提前至发病12小时内,CK-MB酶峰提前到14小时内;开始溶栓后2小时内,胸痛症状明显缓解;开始溶栓后2-3小时内,出现再灌注心律
6、失常。 (2)可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准:心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示再通,TIMI3级为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI01级)。(3)处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性PCI;对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。 (三)考核指标1.急诊PCI占全部STEMI患者的比例,各类型急诊PCI比例; 2.到达医院至球囊扩张时间(D2B)小于90分钟的患者比例;3.首次医疗接触时间至器械时间(FMC2D)小于120分钟的患者比例;4.患者总缺血时间。 五、救护车转运直达导管室流程 (一)目标:在具备条件的情况下,由救护车直
7、接送达可行PCI医院的导管室,以最大限度缩短患者总缺血时间。1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件2.到达目标医院前,已初步确认STEMI诊断:持续胸痛15分钟,(2)相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv;3.院前信息(包括心电图)可传至目标医院;4.与目标医院确认可收治患者;5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者;6.如可能,完成急诊PCI知情同意;7.如可能,提前给予抗血小板药物或确认至:阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;8.转运过程中,维持患者生命体征稳定。 (三)考核指标。1.院前心电图传输比例;2.直达导管室患者的比例;3.直达导管室患者中确诊STEMI患
8、者比例。 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程(一)目标:确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征。 1.在可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗;2.在不可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误120分钟及DIDO时间30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表;2.通过询问病史及体格检查的信息,填写溶栓治疗筛查表,确认患者是否具备溶栓指征;3.根据时间延误,确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗; 4.溶栓适应症,包括:发病3小时的STEMI患者,在不能行PCI医院,优先考虑溶栓;发病12 小时以内,预期FMC至
9、PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者,可考虑溶栓;无急诊PCI条件,发病12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV,或血流动力学不稳定的患者,仍可考虑溶栓。5.溶栓禁忌症,包括: (1)绝对禁忌症:既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中;脑血管结构异常(如动静脉畸形);颅内恶性肿瘤(原发或转移);6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史(不包括4.5小时5 内急性缺血性卒中);可疑或确诊主动脉夹层;活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮);3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;2个月内颅内或脊柱内外科手术。(2)相对禁忌症:高龄75岁
10、;慢性、严重、没有得到良好控制的高血压(收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg),需在控制了血压的基础上(收缩压160mmHg)开始溶栓治疗;心肺复苏胸外按压持续时间10分钟或有创性心肺复苏操作(肋骨骨折、心包积血);痴呆或已知其他颅内病变;3周内创伤或进行过大手术;4周内发生过内脏出血;2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺;感染性心内膜炎;妊娠;活动性消化性溃疡;正在应用抗凝剂 国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大;终末期肿瘤或严重肝肾疾病;2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者,不能重复使用链激酶。(三)考核指标:正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。 七、静脉溶栓流程规范
11、静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同意书。2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗,尽快启动溶栓治疗。(1)首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶(rt-PA):全量90 分钟加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mg/kg于60 分钟持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg),总剂量不超过100mg;半量给药法:对低体重、有高危出血风险的老年患者,可采用50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。(2)尿激酶原: 一次用量50 mg,先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后,3分钟内静脉推注完毕,其余30 mg溶于90 ml生理盐水,30分钟内静脉滴注完毕。(3)没有特异性纤溶酶原激活剂,可以选用非特异性纤溶酶原激活剂,代表药物用量用法:尿激酶(UK):150万U溶于100 ml生理盐水,30分钟内静脉滴注;链激酶(SK):150万U,60 分钟内静脉滴注。 (4)根据溶栓药物
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